Cabeça e Pescoço – Carcinoma da laringe – (5ª edição – 2019)

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Albina Messias A. Milani Altemani, Clóvis Antônio Lopes Pinto, Icléia Siqueira Barreto

Códigos de topografia

C10.1 Superfície anterior (lingual) da epiglote
C32.0 Glote
C32.1 Supraglote (superfície laríngea)
C32.2 Subglote
C32.3 Cartilagem laríngea
C32.8 Lesões superpostas da laringe
C32.9 Laringe, sem outra especificação (SOE)

I. Identificação e resumo clínico

II. Dados clínicos relevantes

Sintomas e duração ______________________

Diagnóstico clínico com os achados laringoscópicos ______________________

Radioterapia

• Sim
• Não

Quimioterapia

• Sim
• Não

Outros diagnósticos relevantes  ______________________

III. Procedimento cirúrgico

• Biópsia incisional
• Biópsia excisional
• Ressecção endolaríngea
• Ressecção transoral com laser (glote)
• Laringectomia vertical
• Laringectomia supraglótica
• Laringectomia supracricóidea
• Laringectomia total
• Esvaziamento cervical (especificar)  ______________________
• Outro(s) (especificar)  ______________________
• Não especificado

III.1 Integridade do espécime

• Intacto
• Fragmentado

IV. Exame macroscópico

IV.1 Lateralidade do tumor

• Direita
• Esquerda
• Bilateral
• Linha média
• Não especificada

IV.2 Sítio do tumor (Figura 1)

IV.2.1 Supraglote

• Epiglote
  • Face lingual
  • Face laríngea
• Pregas ariepiglóticas
• Aritenoide
• Cordas vocais falsas
• Ventrículos

IV.2.2 Glote

• Cordas vocais verdadeiras
• Comissura anterior
• Comissura posterior

IV.2.3 Subglote

• Sim
• Não

IV.2.4 Transglótico

• Sim
• Não

IV.2.5

• Não especificado

IV.2.6

• Outro (especificar) ______________

SG: supraglote; G: glote; IG: infraglote.

Comissuras: CA: comissura anterior; CP: comissura posterior.

MTC: membrana cricotireóidea.

Cordas vocais: CF: corda falsa; CV: corda verdadeira.

Cartilagens: T: tireoide; A: aritenoide: C: cricoide: H: osso hioide.

EP: espaço pré-epiglótico.

V: ventrículo.

IV.3 Tamanho do espécime ___ x ___ x ___ cm

IV.4 Tamanho do tumor ___ x ___ x ___ cm

• Não pode ser determinado

IV.5 Descrição do tumor

• Polipoide
• Exofítico
• Endofítico
• Ulcerado
• Séssil
• Outro (especificar) ________________

IV.6 Detalhamento do exame macroscópico em laringectomias

IV.6.1 Hemilaringectomia vertical (Figura 2 e Tabela 1)

O tumor compromete

• Corda vocal
  • Totalmente
  • Parcialmente ____ %
• Comissuras
  • Anterior
  • Posterior
• Ventrículo

Grau de extensão subglótica ____ cm (a partir da borda superior da corda verdadeira)

Tamanho das margens cirúrgicas

Superior ____ cm

Inferior ____ cm

Anterior ____ cm

Posterior ____ cm

Margens: A: anterior; S: superior; P: posterior; I: inferior.
Cartilagens: A: aritenoide; T: tireoide; C: cricoide.

Tabela 1 Cortes histológicos na hemilaringectomia e laringectomia frontolateral.

A. Margens
Anterior (região da comissura anterior)
Posterior (região da comissura posterior)
Inferior e superior (o mesmo fragmento pode conter as duas margens)
B. Cartilagem tireóidea
Área correspondente à invasão tumoral máxima
Resumo – hemilaringectomia e laringectomia frontolateral
1. Orientar o espécime, medir e descrever (constituição do espécime,características e extensão do tumor, tamanho das margens cirúrgicas)
2. Pintar as margens cirúrgicas
3. Retirar a cartilagem da tireoide
4. Realizar cortes histológicos

IV.6.2 Laringectomia supraglótica (Figura 3 e Tabela 2)

O tumor compromete

• Região supra-hióidea
• Infra-hióidea
• Cordas falsas
  • Direito
  • Esquerdo
  • Não compromete
• Pregas ariepiglóticas
  • Direito
  • Esquerdo
  • Não compromete
• Seio piriforme
  • Sim
  • Não
• Espaço pré-epiglótico
  • Sim
  • Não

Tumor cruza a linha média

• Sim
• Não

Tamanho das margens cirúrgicas

Inferior ____ cm

Superior ____ cm

Anterior ____ cm (tecidos moles em torno do espaço pré-epiglótico)

Figura 3 Laringectomia supraglótica.Margens: I: inferior, nos ventrículos; A: anterior, nos tecidos moles; S: superior, na base da língua/valécula.
Cartilagens: T: tireoide; A: aritenoide; C: cricoide; H: osso hioide. EP: espaço pré-epiglótico.

Tabela 2 Cortes histológicos na laringectomia supraglótica.

A. Margens
Inferior (na mucosa dos ventrículos) à direita e à esquerda
Superior (na mucosa da valécula/base da língua)
Anterior (nos tecidos moles adjacentes ao espaço pré-epiglótico)
B. Massa tumoral
Na área de invasão mais profunda
Relação entre tumor e mucosa normal
C. Espaço pré-epiglótico Resumo – laringectomia supraglótica
Orientar espécime, medir e descrever (constituição do espécime, características e extensão do tumor, tamanho das margens cirúrgicas)
Pintar margens cirúrgicas
Realizar um corte longitudinal (vertical) passando no centro do tumor para descrever as estruturas comprometidas (espaço pré-epiglótico, tecidos moles extralaríngeos, cartilagem, etc.)
Realizar cortes histológicos
Os fragmentos das margens mucosas devem ser perpendiculares, no caso das margens próximas do tumor; e em forma de fita, no caso das distantes

IV.6.3 Laringectomia total (Figura 4 e Tabela 3)

O tumor compromete

Região supraglótica

• Supra-hióidea
• Infra-hióidea

Pregas ariepiglóticas

• Direita ____ % de sua extensão
• Esquerda ____ % de sua extensão

Cordas falsas

• Direita ____ % de sua extensão
• Esquerda ____ % de sua extensão

Ventrículos

• Direito ____ % de sua extensão
• Esquerdo ____ % de sua extensão

Região glótica

Cordas verdadeiras

• Direita ____ % de sua extensão
• Esquerda ____ % de sua extensão

Comissuras

• Anterior
• Posterior

Região infraglótica ____ cm de extensão a partir da borda superior da corda verdadeira

Outras estruturas

• Traqueostomia
  • Sim
  • Não
• Espaço pré-epiglótico
  • Sim
  • Não
• Espaços paraglóticos
  • Sim
  • Não
• Cartilagem tireóidea
  • Sim
  • Não
• Cartilagem cricoide
  • Sim
  • Não
• Cartilagens aritenoides
  • Sim
  • Não
• Membrana cricotireóidea
  • Sim
  • Não
• Partes moles extralaríngeas
  • Sim
  • Não
• Glândula tireoide
  • Sim
  • Não
• Seio piriforme
  • Sim
  • Não

Tamanho das margens cirúrgicas

Lateral na hipofaringe

____ cm à direita

____ cm à esquerda

Inferior na hipofaringe ____ cm

Superior na orofaringe

____ cm à direita

____ cm à esquerda

Distância

Tumor/anel traqueal inferior ____ cm

Tumor/orifício de traqueostomia ____ cm

Margens mucosas: laterais na hipofaringe esquerda (HE) e hipofaringe direira (HD); superior na orofaringe (S); inferior na hipofaringe (HI); e na traqueia (IT).
Margens em tecidos moles: anterior (A) e posterior (P).
Cartilagens: A: aritenoide; T: tireoide; C: cricoide; H: osso hioide.
EP: espaço pré-epiglótico

Tabela 3 Cortes histológicos na laringectomia total.

A. Margens
1. Mucosas (os fragmentos devem ser perpendiculares, no caso das margens próximas do tumor; e em forma de fita, no caso das distantes)
Lateral na hipofaringe esquerda ou na prega ariepiglótica esquerda
Lateral na hipofaringe direita ou na prega ariepiglótica direita
Superior na orofaringe ou na epiglote
Inferior na hipofaringe à esquerda ou na mucosa aritenoide esquerda
Inferior na hipofaringe à direita ou na mucosa aritenoide direita
2. Traqueal inferior (em forma de fita)
3. Tecidos moles extralaríngeos (fragmento perpendicular)
Identificar sua localização (anterior esquerda e/ou direita, lateral esquerda e/ou direita, posterior)
B. Cordas vocais falsa e verdadeira não envolvidas pelo tumor
(Fragmento perpendicular representando as cordas à direita e/ou à esquerda)
C. Massa tumoral
Mostrar relação do tumor com as estruturas envolvidas (espaços pré-epiglótico e paraglótico, cordas vocais, tecidos moles e cartilagens)
Área de invasão mais profunda
Resumo – laringectomia total
1. Orientar o espécime, medir e descrever (constituição do espécime, características, tamanho e regiões da laringe comprometidas pelo tumor, tamanho das margens cirúrgicas)
2. Pintar as margens cirúrgicas
3. Retirar as margens cirúrgicas mucosas e traqueal inferior
4. Realizar as secções seriadas para descrever as estruturas comprometidas (espaços pré-epiglótico e paraglótico, tecidos moles extralaríngeos, cartilagens, etc.)
5. Realizar o restante dos cortes histológicos

V. Exame microscópico

V.1 Tipo histológico

• Carcinoma epidermoide
• Variante morfológica
  • Carcinoma verrucoso
  • Carcinoma escamoso basaloide
  • Carcinoma adenoescamoso
  • Carcinoma linfoepitelial
  • Carcinoma fusocelular (sarcomatoide)
  • Carcinoma escamoso papilífero
• Carcinoma neuroendócrino
  • Bem diferenciado (carcinoide)
  • Moderadamente diferenciado (carcinoide atípico)
  • Pouco diferenciado (carcinoma de pequenas células)
• Melanoma maligno de mucosa
• Carcinoma de glândulas salivares menores
  • Carcinoma adenoide cístico
  • Carcinoma mucoepidermoide
    • Baixo grau
    • Intermediário
    • Alto
• Outro carcinoma (especificar) _____________________
• Carcinoma, o tipo não pode ser determinado

V.2 Grau histológico

• Não aplicável
• Não pode ser determinado
• G1 – Bem diferenciado
• G2 – Moderadamente diferenciado
• G3 – Pouco diferenciado
• Outro (especificar) _________________

V.3 Margens cirúrgicas

• Não podem ser avaliadas
• Comprometidas por carcinoma invasivo
  Especificar orientação _______________________
• Comprometidas por carcinoma in situ ou displasia de alto grau (moderada ou intensa)
  Especificar orientação ______________________
• Livres de carcinoma invasivo e de epitélio atípico (carcinoma in situ ou displasia de alto grau)
  Especificar orientação ______________________
  Distância da menor margem (em relação ao carcinoma invasivo ou in situ/displasia de alto grau) _____ mm

V.4 Invasão vascular linfática

• Não identificada
• Presente
• Indeterminada

V.5 Invasão perineural

• Não identificada
• Presente
• Indeterminada

V.6 Linfonodos

• Ausentes
• Presentes
  Total de linfonodos examinados ______
• Ausência de metástases
• Presença de metástases
  Número de linfonodos positivos ______

Tamanho do maior linfonodo positivo____________
Localização dos linfonodos positivos (ver a seguir) __________
Invasão extracapsular

• Sim
• Não

VI. Diagnóstico final (exemplo)

Produto de laringectomia total.

1. Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado da laringe, comprometendo:

a. Região supraglótica infra-hióidea à direita (corda vocal  falsa e ventrículo).
b. Região glótica direita (corda vocal verdadeira e comissura anterior).
c. Região infraglótica bilateralmente.
d. Cartilagens tireoide e cricoide à direita.
e. Espaço paraglótico à direita.
f. Partes moles extralaríngea.

2. Margem cirúrgica lateral na hipofaringe a direita comprometida por carcinoma in situ. Demais margens livres, a menor medindo cerca de 10 mm.
3. Presença de invasão carcinomatosa perineural e ausência de êmbolos neoplásicos.
4. Esvaziamento cervical radical à direita.Carcinoma epidermoide metastático em 5 linfonodos cervicais (níveis II e III), com extensão extracapsular microscópica (≤2mm), o maior medindo 3,5 cm no total de 58 examinados.

VII. Comentários

VII.1 Estadiamento (Tabela 4)

pT – Tumor primário

• pTX – Não pode ser avaliado
• pTO – Sem evidências de tumor primário
• pTis – Carcinoma in situ

Carcinoma supraglótico

• pT1 – Tumor limitado a um sítio da supraglote com mobilidade normal da corda vocal
• pT2 – O tumor invade a mucosa de mais de um sítio adjacente da supraglote ou glote ou região fora da supraglote (mucosa da base da língua, valécula, parede medial do seio piriforme) sem fixação da laringe
• pT3 – Tumor limitado à laringe com fixação da corda vocal e/ou invade qualquer uma das seguintes regiões: área pós-cricoide, tecidos pré-epiglótico, espaço paraglótico e/ou cortical interna da cartilagem tireoide
• pT4a -Tumor invade a cartilagem tireoide e/ou invade tecidos além da laringe, isto é, traqueia, tecidos moles do pescoço incluindo musculatura profunda/extrínseca da língua, musculatura extralaríngea, tireoide ou esôfago
• pT4b –Tumor invade o espaço paravertebral, estruturas mediastinais ou envolve a artéria carótida

Carcinoma glótico

• pT1 – Tumor limitado à(s) corda(s) vocal (is) (pode comprometer a comissura anterior ou posterior), com mobilidade normal das cordas vocais
  • pT1a – Tumor limitado a uma corda vocal
  • pT1b – O tumor compromete ambas as cordas vocais
• pT2 – O tumor compromete a supraglote e/ou infraglote e/ou impede mobilidade da corda vocal
• pT3 – Tumor limitado à laringe com fixação da corda vocal e/ou invade espaço paraglótico e/ou cortical interna da cartilagem tireóidea
• pT4a –Tumor invade a cortical externa da cartilagem tireóidea e/ ou invade tecidos além da laringe, isto é, traqueia, tecidos moles do pescoço incluindo musculatura profunda/extrínseca da língua, musculatura extralaríngea, tireoide, esôfago
• pT4b –Tumor invade o espaço paravertebral, as estruturas mediastinais ou envolve a artéria carótida

Carcinoma subglótico

• pT1 – Tumor limitado à subglote (infraglote)
• pT2 – O tumor compromete a(s) corda(s) vocal (is) com mobilidade normal ou impedida
• pT3 – Tumor limitado à laringe com fixação da corda vocal
• pT4a –Tumor invade a cartilagem tireoide ou cricoide e/ou invade tecidos além da laringe, isto é, traqueia, tecidos moles do pescoço incluindo musculatura profunda/extrínseca da língua, musculatura extralaríngea, tireoide, esôfago
• pT4b –Tumor invade o espaço paravertebral, as estruturas mediastinais ou envolve a artéria carótida

pN – Linfonodos

• pNX – Não podem ser avaliados
• pN0 – Ausência de metástase em linfonodo regional
• pN1 – Metástase em um único linfonodo ipsilateral ≤ 3 cm, sem extensão extranodal
• p N2 – Metástases descritas como:
  • pN2a – Metástase em um único linfonodo ipsilateral < 3 cm com extensão extranodal ou > 3 cm mas não mais que 6 cm, sem extensão extranodal
  • pN2b – Metástases em múltiplos linfonodos ipsilaterais, nenhuma maior que 6 cm, sem extensão extranodal
  • pN2c – Metástases em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhuma maior que 6 cm, sem extensão extranodal
• pN3 – Metástases descritas como:
• P3a – metástases em um linfonodo > 6 cm, sem extensão extranodal
• P3b – Metástase em um linfonodo > 3 cm com extensão extranodal ou múltiplo ipsilateral, contralateral ou bilateral, com extensão extranodal

pM – Metástases à distância

• pMX – Não avaliáveis
• pM0 – Ausência de metástases
• pM1 – Metástases à distância

Tabela 4 Grupamentos prognósticos do carcinoma de laringe.

Estádio	T	N	M
0	Tis	N0	M0
I	T1	N0	M0
II	T2	N0	M0
III	T1, T2 T3	N1 N0, N1	M0 M0
IVA	T1, T2, T3 T4a	N2 N0, N1, N2	M0 M0
IVB	T4b Qualquer T	Qualquer N N3	M0 M0
IVC	Qualquer T	Qualquer N	M1

 

STAGE
Stage0	Tis	N0	M0
StageI	T1	N0	M0
StageII	T2	N0	M0
StageIII	T3 T1,T2,T3	N0 N1	M0 M0
StageIVA	T4a T1,T2,T3,T4a	N0, N1 N2	M0 M0
StageIVB	T4b AnyT	AnyN N3	M0 M0
StageIVC	AnyT	AnyN	M1

VIII. Considerações gerais

VIII.1 Procedimentos macroscópicos

VIII.1.1 Peça de laringectomia vertical – hemilaringectomia e laringectomia frontolateral

VII.1.1.1 Hemilaringectomia

Na hemilaringectomia, a secção é feita na linha média da cartilagem tireoide, com a retirada em conjunto das cordas falsa e verdadeira e ventrículo correspondente; pode ou não incluir a cartilagem aritenoide. Na laringectomia frontolateral, a secção cirúrgica é feita cerca de 5 mm além da linha média, para incluir na peça o terço anterior da hemilaringe contralateral. A avaliação macroscópica desses dois tipos de laringectomia é igual. Ambas as cirurgias são realizadas para carcinoma da corda vocal verdadeira.

VIII.1.1.2 Descrição

Seguir o roteiro do exame macroscópico e descrever as estruturas comprometidas pelo tumor (corda vocal verdadeira, comissuras anterior e posterior, ventrículo), a extensão do comprometimento tumoral na corda vocal e em direção à região infraglótica a partir da borda superior da corda verdadeira, o tamanho do tumor, seu tipo de crescimento (exofítico ou endofítico) e o tamanho das margens cirúrgicas.

VIII.1.1.3 Procedimento macroscópico

Fixar durante uma noite em formalina a 10%. Orientar e pintar as margens cirúrgicas com tinta-da-china e seccionar a peça pela técnica de blocos seriados longitudinais, como indicado na Figura 1. Para facilitar a secção seriada, a cartilagem tireoide pode ser retirada, após a pintura prévia das margens cirúrgicas.

Incluir e examinar microscopicamente todos os blocos. A cartilagem tireoide deve ser examinada no local correspondente à invasão tumoral máxima.

VIII.1.2 Peça de laringectomia supraglótica

VIII.1.2.1 Secção cirúrgica

A secção cirúrgica é feita horizontalmente no nível dos ventrículos, com a retirada da metade superior da laringe. O osso hioide pode ou não ser retirado em conjunto. Essa cirurgia é realizada para carcinoma supraglótico, que, caracteristicamente, quase nunca invade as cartilagens laríngeas.

VIII.1.2.2 Descrição

Seguir o roteiro do exame macroscópico e descrever a localização do tumor em relação ao osso hióide (tumor supra-hióideo, infra-hióideo ou ambos), as estruturas comprometidas (cordas falsas, pregas ariepiglóticas, seio piriforme, espaço pré-epiglótico), tamanho do tumor, tipo de crescimento (exofítico ou endofítico) e tamanho das margens cirúrgicas.

VIII.1.2.3 Procedimento macroscópico

Fixar durante uma noite em formalina a 10%.As margens cirúrgicas críticas são: inferior no nível dos ventrículos, superior na valécula/base da língua e anterior nos tecidos moles adjacentes ao espaço pré-epiglótico, como na Figura 2. Todas essas margens devem ser pintadas com tinta-da-china. Incluir fragmentos do tumor, de todas as margens cirúrgicas e do espaço pré-epiglótico.

Os fragmentos do tumor devem conter a interface tumor-hospedeiro, na área de invasão mais profunda e a relação entre tumor e mucosa normal.

Os fragmentos das margens cirúrgicas devem ser cortados perpendicularmente para mostrar a relação do tumor com a margem. Fragmentos paralelos à margem cirúrgica, em forma de fita, devem ser reservados apenas para as margens distantes do tumor.

VIII.1.3 Peça de laringectomia total

VIII.1.3.1 Secção cirúrgica

A laringe é totalmente removida, junto com o osso hioide e os anéis traqueais.

Esta cirurgia é realizada para tumores extensos, que invadem profundamente a musculatura laríngea e as cartilagens.

VIII.1.3.2 Descrição

Seguir o roteiro do exame macroscópico e descrever as regiões laríngeas comprometidas pelo tumor (supraglótica, supra-hióidea ou infra-hióidea ou ambas, glótica e infraglótica); para cada região, especificar o lado acometido (direito, esquerdo ou ambos) e as estruturas envolvidas. O comprometimento neoplásico das cartilagens laríngeas, dos espaços pré-epiglótico e paraglóticos, da membrana cricotireóidea, das partes moles extralaríngeas e da glândula tireoide deve ser relatado. O comprometimento dessas estruturas é mais bem avaliado após a secção seriada do órgão, como descrito no item seguinte. Descrever o tipo de crescimento neoplásico (exofítico ou endofítico), o tamanho do tumor, o tamanho das margens cirúrgicas e a distância do tumor em relação ao anel traqueal inferior e orifício da traqueostomia. Se as glândulas tireoide e paratireoide acompanharem a laringectomia, descrever tamanho, peso e aspecto das superfícies externa e de corte.

VIII.1.3.3 Processamento macroscópico

Fixar durante uma noite em formalina a 10%.

Pintar com tinta-da-china as margens mucosas cirúrgicas (laterais, inferior na hipofaringe, superior na orofaringe), inferior na traqueia e os tecidos moles extralaríngeos. Abrir a laringe longitudinalmente em sua linha média posterior com tesoura, para que a superfície mucosa possa ser observada. Retirar fragmentos das margens mucosas, com uma fita representando toda a circunferência da margem inferior na traqueia e fragmentos perpendiculares das margens em tecidos moles extralaríngeos. Pesquisar linfonodos nos tecidos moles extralaríngeos. Seccionar toda a peça em cortes seriados, como indicado na Figura 3. Na laringe em que as cartilagens estão calcificadas, é possível seccionar o espécime com o auxílio de uma pequena serra manual de metal ou após submetê-lo à descalcificação. Separar a fatia que contém as cordas vocais falsas e verdadeiras, seccioná-las em cortes seriados longitudinais, de modo que em cada secção fiquem representadas as duas cordas vocais (falsa e verdadeira). Incluir fragmento representando as cordas falsas e verdadeiras livres de tumor.

Incluir fragmentos da massa tumoral que mostrem sua relação com as estruturas anatômicas envolvidas e na área de invasão mais profunda.

VIII.1.4 Esvaziamento cervical radical

VIII.1.4.1 Constituição

É constituído por: glândula submandibular, músculo enternocleidomastóideo, nervo acessório espinal, veia jugular interna e cinco níveis ganglionares: nível I, triângulo de tecidos junto a glândulas submandibulares; nível II, linfonodos juntos ao terço superior do músculo esternocleidomastoideo – jugulares craniais; nível III, terço médio – jugulares mediais; nível IV, terço inferior – jugulares caudais; e nível V, triângulo de tecido adiposo posterior ao músculo esternocleidomastoideo (Figura 5 e Tabela 5).

GI: glândula submandibular; NI: nível 1; NII: nível 2; NIII: nível 3; NIV: nível 4; NV: nível 5.

Tabela 5 Cortes histológicos no esvaziamento cervical radical.

A. Níveis linfonodais
Nível I – um fragmento de cada linfonodo dissecado
Nível II – idem
Nível IV – idem
Nível V – idem
B. Glândula submandibular
Um fragmento
C. Músculo esternocleidomastóideo
Um fragmento
Margem cirúrgica, quando o músculo estiver infiltrado pela neoplasia
D. Veia jugular
Um fragmento
Margem cirúrgica, quando a veia estiver infiltrada pela neoplasia
Resumo – esvaziamento cervical radical
Orientar o espécime, medir e descrever (constituição do espécime)
Abrir a veia jugular interna, examinar e representar
Separar a glândula submandibular, descrever e representar
Separar os níveis linfonodais, dissecar os linfonodos, descrever e representar
Representar o músculo esternocleidomastóideo

Os outros tipos de esvaziamentos cervicais são variantes do radical, e os níveis ganglionares devem ser previamente marcados pelo cirurgião. Dentre as variantes, as mais comuns são: (a) esvaziamento cervical radical modificado (funcional) – não inclui o músculo esternocleidomastoideo, o nervo acessório espinal ou a veia jugular interna; e (b) esvaziamento cervical regional (parcial ou seletivo) – inclui somente os linfonodos da primeira região metastática. O esvaziamento cervical radical (standard ou modificado) geralmente contém 15 ou mais linfonodos, enquanto no esvaziamento seletivo são encontrados 10 ou mais linfonodos.

VIII.1.4.2 Descrição

Relatar quais são as estruturas presentes no esvaziamento. Para cada nível ganglionar, descrever:

-número total de linfonodos,

-número de linfonodos positivos

– tamanho do maior linfonodo positivo

-presença ou ausência de extensão extranodal

A medida do maior linfonodo positivo deve ser feita durante o exame macroscópico, porém sempre com confirmação microscópica, visto que ocasionalmente o maior linfonodo é apenas reacional. Em raras ocasiões pode ocorrer que o maior linfonodo acometido por metástase não representa a metastase mais volumosa. Nesses casos, sugere-se especificar o tamanho do maior linfonodo positivo e o da maior metástase para que o oncologista tenha o máximo de informação para planejar o tratamento. O significado prognóstico de micrometástases (≤2 mm de dimensão) e de células tumorais isoladas (≤ 200 células) é ainda desconhecido em câncer de cabeça e pescoço. Entretanto, para estadiamento tumoral, depósito neoplásico de qualquer tamanho deve ser considerado linfonodo positivo. Quando os linfonodos metastáticos são coalescentes, deve-se relatar o número estimado de linfonodos acometidos e, quanto a dimensão destes, deve-se dar a medida do conjunto de linfonodos coalescentes.

Metástase em partes moles e sem linfonodo residual no exame microscópico frequentemente representa linfonodo completamente substituído por tumor e com extensão extranodal. Nesses casos é recomendado considerar a metástase em partes moles como um linfonodo comprometido, com extensão extranodal macroscópica.

A extensão extranodal é considerada um importante preditor de recidiva local e metástase a distância. Entretanto, como a medida da extensão extranodal é subjetiva, sua colocação no laudo é opcional. É sugerido que a extensão extranodal seja subdividida em microscópica (≤ 2 mm além da cápsula nodal) ou macroscópica (> 2 mm de extensão).

VIII.1.4.3 Processamento macroscópico

Fixar durante uma noite em formalina a 10%.

Abrir a veia jugular interna e examinar a glândula submandibular com cortes seriados. Separar os cinco níveis ganglionares e, em cada um deles, dissecar os linfonodos.

Incluir um fragmento de cada linfonodo dissecado com pequena quantidade de tecido adiposo adjacente, um da glândula submandibular, um do músculo esternocleidomastoideo e um da veia jugular. Caso essas estruturas (músculo e/ou veia) estejam infiltradas por neoplasia, deve-se representar as margens cirúrgicas. Rotular especificamente cada nível ganglionar.

IX. Procedimentos especiais

Até o momento, nenhuma outra técnica especial, além daquelas usadas na rotina histopatológica, tem sido requisitada para complementar o laudo de carcinoma de laringe. Em relação à pesquisa do papilomavírus humano (HPV), não há recomendação para que seja realizada rotineiramente em carcinomas laríngeos. Na cabeça e no pescoço, há evidências de que o HPV, particularmente o de alto risco tipo 16, participa da patogênese de um grupo especial de tumores – os carcinomas epidermoides da tonsila palatina e base de língua. A maioria desses carcinomas epidermoides é não queratinizante.

IX.1 Marcadores moleculares que podem individualizar, caso a caso, o prognóstico e a predição à resposta terapêutica em carcinoma epidermoide de laringe

IX.1.1 Progressão da carcinogênese

1. TP53 (metodologias: imuno-histoquímica/Fish/NGS).
2. P16 (metodologias: imuno-histoquímica/Fish/NGS).
3. Ciclina D1 (metodologias: imuno-histoquímica/Fish/NGS).

Estes genes habitualmente estão envolvidos na transformação e na progressão de um epitélio normal em hiperplásico/displásico/carcinoma.

IX.1.2 Controle de ciclo celular correlacionando-se com maior agressividade tumoral

4. TP53 (metodologias: imuno-histoquímica/Fish/NGS): controle do ciclo celular e apoptose.
5. pRb (metodologias: imuno-histoquímica/NGS): controle do ciclo celular.
6. PTEN (metodologias: imuno-histoquímica/Fish/NGS): apoptose.

IX.1.3 Proliferação celular

7. Ki-67 (metodologia: imuno-histoquímica).

Neoplasias com alto índice de proliferação celular apresentam maior potencial para disseminação locorregional.

IX.1.4 Crescimento tumoral

8. EGFR (metodologias: imuno-histoquímica/Fish/NGS). A amplificação e a mutação deste receptor correlacionam-se com maiores taxas de recorrência e pior sobrevida.
9. VEGF (metodologia: imuno-histoquímica/NGS). A amplificação favorece a angiogênese tumoral e o potencial para metástase.
10. Cox-2 (metodologia: imuno-histoquímica/NGS). Está correlacionado com metabolismo de prostaglandinas, que favorece a inflamação e a imunossupressão.
11. MET (metodologias: imuno-histoquímica/Fish/NGS). A amplificação e a mutação deste receptor correlacionam-se também com motilidade e angiogênese tumoral.
12. NOCHT (metodologia: NGS): crescimento celular, anti-apoptose, metástase

IX.1.5 Moléculas de adesão e capacidade de invasão que influenciam o potencial de migração tumoral

13. E-caderina (metodologia: imuno-histoquímica/NGS).
14. B-catenina (metodologia: imuno-histoquímica/NGS).

Moléculas responsáveis por adesão celular cuja perda de expressão favorece maior potencial de invasão estromal.

15. Claudina-7 (metodologia: imuno-histoquímica/NGS).
16. Metaloproteinases de matriz (MMP-2 e MMP-9) (metodologia: imuno-histoquímica/NGS).

Moléculas responsáveis por degradar a matriz extracelular correlacionando-se com potencial de infiltração local.

IX.1.6 Potencial de metástases regional e a distância

17. E-caderina (metodologia: imuno-histoquímica/NGS).
18. Metaloproteinases (metodologia: imuno-histoquímica/NGS).
19. EGFR (metodologias: imuno-histoquímica/Fish/seqüenciamento/NGS).
20. VEGF (metodologia: imuno-histoquímica/NGS).

IX.1.7 Carcinomas de laringe correlacionados com HPV

21. HPV de alto risco (metodologia: genotipagem).
22. Superexpressão da proteína p16 (metodologia: imuno-histoquímica).
23. Perda da expressão das proteínas p53 e pRB (metodologia: imuno-histoquímica/NGS).

IX.1.8 Determinação do sítio primário em metástases regionais e a distância

24. Citoceratina de alto peso molecular e p63 no carcinoma epidermoide (metodologia: imuno-histoquímica).
25. Identificação do HPV (metodologia: genotipagem).
26. Identificação do vírus Epstein-Barr (EBV) nos carcinomas indiferenciados da nasofaringe como diferencial do carcinoma epidermoide pouco diferenciado (metodologia: hibridização in situ)

IX.1.9 Avaliação do perfil de mRNA e miRNA envolvidos na carcinogênese e como fatores prognósticos, preditivos e de terapia alvo (metodologia: RT-qPCR).

	Gene correlacionado	Prognóstico	Preditivo	Terapia alvo
miR-21-5p	PDCD4 (resistência a drogas)			Cisplatina Paclitaxel Doxorubicina
miR-181a-5p	FOS			Imatinibina
mRNA	MMP3 COL3A1	Invasão e transição epitélio mesenquimal
mRNA	ERBB4	Sinalização de vias de carcinogênese
miR-204	JAK2		Aumenta sensibilidade ao Cetuximabe
miR-143-3p	Via k-Ras/Raf/MEK/ERK	Migração celular e invasão		Drogas alvo da via

2.0 Detecção de células tumorais circulantes e miRNA circulante colaborando no diagnóstico e da detecção de resposta terapêutica, progressão e metástase.

miRNA-21, miRNA-31 e miRNA-33 (RTq-PCR)

2.1 Imunoterapia e bloqueio de checkpoitns no controle do carcinoma epidermóide de laringe avançado: PD1 e PD-L1

Anti-PD1 e anti-PD-L1 (metodologia: imunoistoquímica)

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