Bexiga e uretra neoplasias – (5ª edição – 2019)

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Alexandre Rolim da Paz 

Códigos de topografia

 C67 Neoplasia maligna da bexiga

C68.0 Neoplasia maligna da uretra

I. Identificação e resumo clínico

II. Dados clínicos relevantes

Nota: Na identificação do paciente, além dos dados relativos a idade, cor, sexo e número de prontuário, deve constar um sumário clínico detalhado, incluindo história de cálculos, infecção, obstrução, procedimentos prévios no trato urinário ou tratamentos anteriores, como radioterapia e quimioterapia, que podem levar a alterações reativas no epitélio uretral/vesical mimetizando neoplasias. Informações dos achados cistoscópicos são fundamentais para a caracterização da lesão e auxiliam na interpretação dos espécimes de ressecção endoscópica transuretral ou biópsia. Neoplasias prévias devem ser relatadas, incluindo o tipo e o grau histológicos.

III. Procedimento cirúrgico

• Biópsia
• Ressecção transuretral (RTU)
• Cistectomia parcial
• Cistectomia total
• Cistectomia radical
• Cistectomia + uretrectomia
• Cistoprostatectomia radical
• Cistoprostatectomia + uretrectomia
• Uretrectomia parcial
• Uretrectomia total
• Uretrectomia + penectomia
• Exenteração anterior
• Outro (especificar) _____________
• Não determinado

IV. Exame macroscópico

 IV.1 Integridade da amostra

• Íntegra
• Seccionada
• Fragmentada

IV.2 Fixação da amostra

• Formalina tamponada
• Formalina não tamponada
• Álcool
• A fresco
• Outro (especificar) _____________
• Não pode ser determinada

IV.3 Localização da lesão (assinalar mais de uma topografia, se multifocal)

• Trígono
• Parede lateral direita
• Parede lateral esquerda
• Parede anterior
• Parede posterior
• Cúpula (domo)
• Uretra prostática
• Uretra membranosa
• Uretra peniana
• Uretra feminina anterior
• Uretra feminina posterior
• Não determinado
• Outro (especificar) _____________

IV.4 Aspecto macroscópico

• Papilífero
• Polipoide
• Nodular
• Ulcerado
• Infiltrativo
• Outro (especificar) _____________
• Não determinado

IV.5 Tamanho da lesão

• ___ x ___ x ___ cm
• Não pode ser determinado

IV.6 Extensão da lesão

IV.6.1 Carcinoma vesical

Sem evidência de tumor primário

Carcinoma urotelial papilífero não invasivo

Carcinoma urotelial “in situ”

Tumor invade córion/lâmina propria

Tumor invade muscular própria

Tumor invade muscular própria superficial (metade interna)

Tumor invade muscular própria profunda (metade externa)

Tumor invade tecidos moles perivesicais

Invasão microscópica

Invasão macroscópica (massa extravesical)

Tumor invade estruturas adjacentes

    Homens

Próstata (invasão transmural a partir do tumor vesical)

Vesículas seminais

   Mulheres

Útero

Vagina

Anexos

    Homens/mulheres

Parede pélvica

Parede abdominal

Reto

Outros (especificar): _________

Não pode ser avaliado

 IV.6.2 Carcinoma uretral

Uretra masculina

Carcinoma urotelial da uretra peniana e bulbomembranosa

Carcinoma urotelial papilífero não invasivo

Carcinoma urotelial “in situ”

Tumor invade o córion/lamina própria subepitelial_

Tumor invade estruturas adjacentes

Corpus esponjoso

Músculo periuretral

Corpos cavernosos

Bladder wall

Reto

Outros (especificar): _______________________

Não pode ser avaliado

Uretra feminina

Carcinoma papilífero não invasivo

Carcinoma urotelial “in situ”

Tumor invade córion/lamina própria

Tumor invade estruturas adjacentes

Músculo periuretral (fibromuscular e tecido adipose)

Parede anterior da vagina

Parede vesical

Reto

Outros (especificar): _______________________

Não pode ser avaliado

Carcinoma urotelial da uretra prostática

Carcinoma urotelial “in situ” envolvendo a uretra prostática

Carcinoma urotelial “in situ” envolvendo os ductos prostáticos

Tumor invade córion/lamina própria subepitelial imediatamente abaixo do     urotélio

Tumor invade o estroma prostático ao redor dos ductos diretamente através da superfície urotelial ou por invasão dos ductos prostáticos

Tumor invade o tecido adipose periprostático

Tumor invade estruturas adjacentes

Invasão extraprostática da parede vesical

Invasão retal

Outros (especificar): ________________________

IV.7 Procedimento macroscópico

 IV.7.1 Biópsia endoscópica

Todo o material biopsiado deve ser encaminhado para estudo histopatológico.

IV.7.2 Ressecção transuretral (RTU)

Medir e pesar o espécime. Submeter no mínimo um cassete por centímetro do maior diâmetro do conjunto dos fragmentos tumorais (p. ex., vários fragmentos medindo em conjunto 4 x 3 cm = quatro cassetes). Se a neoplasia for não invasiva na primeira amostragem, submeter mais amostras teciduais para processamento histológico. Se a neoplasia infiltra a lâmina própria na primeira amostragem, deve-se incluir mais material, ou eventualmente amostrar todo o material enviado, para afastar a hipótese de invasão da camada muscular própria.

IV.7.3 Cistectomia radical/cistoprostatectomia

Nos espécimes recebidos a fresco, deve-se realizar incisão longitudinal com uma tesoura a partir da uretra em direção à parede anterior da bexiga, completando-a em forma de Y; a peça é distendida e fixada em prancha de cortiça ou similar. Para peças já previamente fixadas, recomenda-se cortar a bexiga lateralmente, dividindo-a em duas metades, anterior e posterior, fazendo o mesmo para a próstata, sempre procurando passar pela uretra prostática. Em ambos os casos, recomenda-se pintar a superfície externa com tinta nanquim. Retirar fragmentos para microscopia do tumor: (a) por cortes transversais, amostrar ao menos quatro fragmentos do tumor, incluindo a área de maior profundidade de invasão macroscópica na parede, devendo-se amostrar toda a espessura desta; (b) mucosa vesical não tumoral distante da lesão, incluindo trígono, cúpula e paredes laterais, além de eventuais lesões distantes da lesão principal; (c) secções transversais das margens cirúrgicas ureterais e uretral (se presente um segmento longo do ureter, amostrar mais secções deste, além da margem, pois o carcinoma urotelial frequentemente é multifocal); (d) cortes transversais na transição entre o colo vesical e a uretra prostática, para avaliação de extensão tumoral para próstata, carcinoma in situ em ductos prostáticos ou invasão do estroma prostático; (e) secções das porções posteriores dos lobos prostáticos (mínimo de quatro cassetes para cada lobo) e das porções proximais de ambas as vesículas seminais; (f) tecido adiposo perivesical e eventuais linfonodos de permeio, registrando se o tumor invade macroscopicamente a gordura, e incluindo a totalidade dos linfonodos dissecados não envolvidos pela neoplasia ao exame macroscópico; (g) margens cirúrgicas de tecidos moles perivesicais; (h) estrutura/órgão adjacente enviado em conjunto.

IV.7.4 Cistectomia parcial

O tumor deve ser amostrado como nas cistectomias radicais. Caso venham especificadas, as margens cirúrgicas da mucosa, dos tecidos moles perivesicais e de uretra/ureter devem ser seguidas em cassetes separados.

IV.7.5 Uretrectomia (incluindo cistectomia, cistoprostatectomia ou penectomia)

Após avaliação macroscópica do espécime, amostrar ao menos um cassete por centímetro do maior diâmetro do tumor, incluindo a porção macroscópica de maior infiltração na profundidade do espécime. Documentar a relação do tumor com estruturas adjacentes, como corpos esponjosos e cavernosos, músculo periuretral, próstata, bexiga, reto e vagina, para apropriado estadiamento patológico. As margens cirúrgicas uretrais proximal e distal devem ser amostradas tangencialmente. Se a lesão estiver muito próxima da margem, esta deve ser seccionada perpendicularmente, para melhor visualização da tinta nanquim. Quando a mucosa vesical estiver comprometida, amostrar as margens cirúrgicas ureterais bilateralmente. No envolvimento prostático pela lesão, amostrar as margens cirúrgicas prostáticas de lateralidade. Em quaisquer dos espécimes cirúrgicos, submeter para microscopia as margens radiais de tecidos moles devidamente marcadas por tinta nanquim.

Nota: Anatomia/histologia da uretra: a uretra masculina mede entre 15 e 20 cm de comprimento e compreende três segmento anatômicos: (a) uretra prostática (3 a 4 cm) se estendendo do orifício interno do colo vesical até o ápice prostático, em trajeto intraprostático e exibindo mucosa urotelial; (b) uretra membranosa (1 cm) se estendendo do ápice prostático ao bulbo do pênis, revestida por epitélio colunar pseudoestratificado; (c) uretra peniana (10 a 15 cm) se estendendo da superfície inferior do diafragma urogenital ao meato uretral na glande, recoberta por epitélio colunar pseudoestratificado, em sua maior parte, e por epitélio escamoso estratificado não queratinizado na fossa navicular e no orífico uretral externo. A uretra feminina tem cerca de 4 cm de comprimento e está revestida por urotélio no seu terço proximal e por epitélio escamoso pseudoestratificado não queratinizado nos dois terços distais.

V. Exame microscópico

V.1 Configuração microscópica

• Papilífero
• Não papilífero
• Plano
• Nodular
• Ulcerado
• Outra (especificar) _____________
• Não pode ser determinada

V.2 Tipo histológico

• Carcinoma urotelial papilífero, não invasivo
• Carcinoma urotelial papilífero, invasivo
• Carcinoma urotelial “in situ”
• Carcinoma urotelial invasivo
• Carcinoma urotelial, variante em ninhos (“nested type”)
• Carcinoma urotelial, variante microcística
• Carcinoma urotelial, variante micropapilífera
• Carcinoma urotelial, variante sarcomatoide
• Carcinoma urotelial, variante de células claras
• Carcinoma urotelial, variante linfoepitelioma-símile
• Carcinoma urotelial, variante plasmocitoide/difusa/células em “anel-de-sinete”
• Carcinoma urotelial, variante pouco diferenciada
• Carcinoma urotelial, variante de células ricas em lipídeo
• Carcinoma urotelial, variante de células gigantes
• Carcinoma urotelial com diferenciação escamosa ( ___% do componente escamoso)
• Carcinoma urotelial com diferenciação glandular ( ___% do componente glandular)
• Carcinoma urotelial com diferenciação trofoblástica ( ___% do componente trofoblástico)
• Carcinoma urotelial com diferenciação Mülleriana ( ___% do componente Mülleriano)
• Carcinoma de células escamosas
  • SOE
  • Verrucoso
  • Carcinoma de células escamosas “in situ”
• Adenocarcinoma
  • SOE
  • Tipo entérico
  • Tipo mucinoso
  • Misto
  • Adenocarcinoma “in situ”
• Tumores neuroendócrinos
  • Carcinoma de pequenas células
  • Carcinoma de grandes células
  • Carcinoma neuroendócrino bem diferenciado
• Tumores do tipo Mülleriano
  • Carcinoma de células claras
  • Carcinoma ednometrioide
• Carcinoma indiferenciado (especificar) ____________
• Carcinoma metastático
• Outros tipos histológicos

V.3 Grau histológico (OMS/ISUP)

• Carcinoma urotelial
• Alto grau
• Baixo grau
• Carcinoma de células escamosas / adenocarcinoma
  • Bem diferenciado (G1)
  • Moderadamente diferenciado (G2)
  • Pouco diferenciado (G3)
• Outro carcinoma (especificar) ____________
  • Baixo grau
  • Alto grau
• Não aplicável
• Não pode ser determinado

V.4 Extensão neoplásica microscópica

V.4.1 Adequabilidade da amostra (biópsias e ressecções transuretrais vesicais)

Ausência de representação histológica da camada muscular própria (músculo detrusor)

Presença da camada muscular própria (músculo detrusor)

Camada muscular própria indeterminada

V.4.1.1 Carcinoma vesical

• Sem evidência de tumor primário
• Carcinoma urotelial papilífero não invasivo
• Carcinoma urotelial “in situ”
• Tumor invade córion/lâmina propria
• Tumor invade muscular própria
• Tumor invade muscular própria superficial (metade interna)
• Tumor invade muscular própria profunda (metade externa)
• Tumor invade tecidos moles perivesicais
• Invasão microscópica
• Invasão macroscópica (massa extravesical)
• Tumor invade estruturas adjacentes

Homens

• Próstata (invasão transmural a partir do tumor vesical)
• Vesículas seminais

Mulheres

• Útero
• Vagina
• Anexos

Homens/mulheres

• Parede pélvica
• Parede abdominal
• Reto
• Outros (especificar): _________
• Não pode ser avaliado

* Nota: Os carcinomas papilíferos invasivos podem sem microinvasivos (profundidade de invasão de 2 mm ou menos) ou francamente invasivos, à semelhança dos carcinomas uroteliais não papilíferos. Deve-se, se possível, tentar quantificar a extensão da invasão neoplásica na lâmina própria: focal versus extensa, profundidade em milímetros ou por nível de invasão (superficial ou profundamente à camada muscular da mucosa). Focos de tecido adiposo podem estar normalmente presentes no córion ou na camada muscular própria vesical, de modo que o achado de neoplasia infiltrando o tecido adiposo em amostras de biópsia ou ressecção transuretral não necessariamente indica extensão tumoral extravesical.

V.4.1.2 Carcinoma uretral

Uretra masculina

• Carcinoma urotelial da uretra peniana e bulbomembranosa
• Carcinoma urotelial papilífero não invasivo
• Carcinoma urotelial “in situ”
• Tumor invade o córion/lamina própria subepitelial_
• Tumor invade estruturas adjacentes
• Corpus esponjoso
• Músculo periuretral
• Corpos cavernosos
• Bladder wall
• Reto
• Outros (especificar): _______________________
• Não pode ser avaliado

Uretra feminina

• Carcinoma papilífero não invasivo
• Carcinoma urotelial “in situ”
• Tumor invade córion/lamina própria
• Tumor invade estruturas adjacentes
• Músculo periuretral (fibromuscular e tecido adipose)
• Parede anterior da vagina
• Parede vesical
• Reto
• Outros (especificar): _______________________
• Não pode ser avaliado

V.4.1.3 Carcinoma urotelial da uretra prostática

 Carcinoma urotelial “in situ” envolvendo a uretra prostática

• Carcinoma urotelial “in situ” envolvendo os ductos prostáticos
• Tumor invade córion/lamina própria subepitelial imediatamente abaixo do urotélio
• Tumor invade o estroma prostático ao redor dos ductos diretamente através da superfície urotelial ou por invasão dos ductos prostáticos
• Tumor invade o tecido adipose periprostático
• Tumor invade estruturas adjacentes
• Invasão extraprostática da parede vesical
• Invasão retal
• Outros (especificar): ________________________

V.5 Invasão neoplásica angiolinfática

• Presente
• Não detectada
• Não pode ser determinada

V.6 Margem(ns) cirúrgica(s)

•  Não pode(m) ser determinada(s)
• Comprometida por carcinoma invasivo (especificar) ____________
• Comprometida por carcinoma urotlieal “in situ”/carcinoma urotelial papilífero não invasivo (especificar) ____________
• Livre de comprometimento por carcinoma invasivo/carcinoma in situ/carcinoma urotelial de alto grau não invasivo
• Distância da lesão para a margem mais próxima ____________
• Outras lesões presentes nas margens cirúrgicas (especificar) _______

V.7 Lesões epiteliais associadas

•  Não detectadas
• Papiloma urotelial
• Papiloma urotelial do tipo invertido
• Neoplasia urotelial papilífera de baixo potencial de malignidade
• Displasia urotelial
• Condiloma
• Displasia escamosa
• Baixo grau
• Moderada
• Alto grau
• Não podem ser determinadas

VI. Diagnóstico final (exemplo)

VI.1 Produto de cistoprostatectomia radical

Carcinoma urotelial papilífero de alto grau da bexiga, multifocal (2 lesões). Tamanho: 4,2 cm (maior foco, em parede lateral direita). Presença de infiltração neoplásica microscópica até o tecido adiposo perivesical. Invasão neoplásica angiolinfática: presente. Presença de focos de carcinoma in situ na mucosa adjacente. Parênquima prostático e uretra prostática livres de neoplasia. Margem cirúrgica de ureter direito comprometida por carcinoma in situ. Demais margens cirúrgicas (ureter esquerdo, uretra distal e da superfície vesical) livres de comprometimento neoplásico. Presença de metástase em 2 de 12 linfonodos examinados, sem extensão extracapsular, assim distribuídos: obturador direito (1/4), obturador esquerdo (1/5), ilíaca externa (0/3). Estadiamento patológico (pTNM): pT3a pN2 pMX.

Achados patológicos adicionais: presença de reação inflamatória gigantocelular do tipo corpo estranho compatível com granulomas pós-RTU e metaplasia escamosa queratinizante na mucosa vesical adjacente. Hiperplasia nodular e atrofia acinar prostática.

VI.2 Produto de ressecção transuretral de lesão vesical

VI.2.1 Carcinoma urotelial papilífero de baixo grau

Ausência de infiltração neoplásica da lâmina própria. Ausência de representação histológica da camada muscular própria. Estadiamento patológico (pTNM): pTa.

VI.2.2 Carcinoma urotelial papilífero com diferenciação escamosa de alto grau da bexiga

Presença de infiltração neoplásica difusa no tecido conectivo subepitelial (lâmina própria). Camada muscular própria (músculo detrusor) não representada na amostra. Invasão neoplásica angiolinfática: não detectada. Presença de displasia urotelial e cistite crônica inespecífica na mucosa adjacente. Estadiamento patológico (pTNM): pT1.

VI.3 Produto de uretrectomia direita

Carcinoma epidermoide de alto grau da uretra. Tamanho: 1,5 cm. Presença de infiltração neoplásica do músculo periuretral. Ausência de infiltração neoplásica de demais estruturas adjacentes. Invasão neoplásica angiolinfática: não detectada. Margens cirúrgicas uretrais proximal e distal livres de comprometimento neoplásico. Mucosa uretral adjacente com condiloma. Estadiamento patológico (TNM): pT2 pNx pMx.

VII. Comentários

VII.1 Estadiamento patológico (TNM/AJCC, 2017) dos tumores vesicais

pT – Tumor primário

• pTX – Não pode ser determinado
• pT0 – Sem evidência de tumor primário
• pTa – Carcinoma papilífero não invasivo
• pTis – Carcinoma “n situ” (plano)
• pT1 – O tumor infiltra o tecido conectivo subepitelial (lâmina própria/córion)
• pT2 – O tumor infiltra a camada muscular própria.
  • pT2a – Camada muscular própria superficial (metade interna)
  • pT2b – Camada muscular própria profunda (metade externa)
• pT3 – O tumor infiltra o tecido adiposo perivesical
  • pT3a – Infiltração microscópica
  • pT3b – Infiltração macroscópica (tumor extravesical)
• pT4 – Infiltração de órgão/estrutura adjacente
  • pT4a – Infiltração do estroma prostático, útero ou vagina
  • pT4b – Infiltração de paredes abdominal ou pélvica

pN – Linfonodos regionais

• pNX – Não podem ser determinados
• pN0 – Sem metástase linfonodal
• pN1 – Metástase em linfonodo regional único situado na pelve verdadeira (perivesical, obturador, ilíaco interno/externo ou pré-sacral)
• pN2 – Metástases em linfonodos regionais múltiplos situados na pelve verdadeira
• pN3 – Metástase em linfonodo ilíaco comum

pM – Metástases a distância

• pM0 – Sem metástase à distância
• pM1 – Metástase presente
  • pM1a: Metástase limitada a linfonodo além da cadeia linfonodal ilíaca comum
  • pM1b: Metástase à distância não-linfonodal

VII.2 Estadiamento patológico (TNM-AJCC, 2017) dos tumores da uretra

pT – Tumor primário (uretra peniana masculina e uretra feminina)

• pTX – Não pode ser determinado
• pT0 – Sem evidência de tumor primário
• pTa – Carcinoma papilífero, polipoide ou verrucoso não invasivo
• pTis – Carcinoma “in situ”
• pT1 – O tumor infiltra o tecido conectivo subepitelial (lâmina própria/córion)
• pT2 – O tumor infiltra quaisquer das estruturas: corpo esponjoso, músculo periuretral
• pT3 – O tumor infiltra quaisquer das estruturas: corpos cavernosos, parede anterior da vagina
• pT4 – O tumor infiltra outros órgãos adjacentes

pT – Tumor primário (carcinoma urotelial da uretra prostática)

• pTX – Não pode ser determinado
• pT0 – Sem evidência de tumor primário
• pTa – Carcinoma papilífero, polipoide ou verrucoso não invasivo
• pTis – Carcinoma “in situ” com envolvimento da uretra prostática ou de ductos periuretrais/periprostáticos, sem evidências de infiltração do estroma prostático
• pT1 – O tumor infiltra o tecido conectivo subepitelial (aplicado apenas aos tumores que infiltram a partir do lúmem uretral)*
• pT2 – O tumor infiltra o estroma prostático, diretamente da superfície urotelial ou a partir dos ductos prostáticos
• pT3 – O tumor infiltra o tecido adiposo extraprostático
• pT4 – O tumor infiltra outros órgãos adjacentes

* Nota: Tumores que invadem diretamente os ductos prostáticos colonizados por carcinoma in situ são designados no mínimo como pT2, independentemente da profundidade e da extensão da invasão.

pN – Linfonodos regionais

• pNX – Não podem ser determinados
• pN0 – Sem metástase linfonodal
• pN1 – Metástase em linfonodo regional único da região inguinal ou pelve verdadeira (perivesical, obturador, ilíaco interno ou externo, ou pré-sacral).
• pN2 – Metástases em múltiplos linfonodos da região inguinal ou pelve verdadeira (perivesical, obturador, ilíaco interno ou externo, ou pré-sacral).

      pM – Metástase a distância

• Não se aplica
• pM1 – Metástase à distância

Especificar topografia(s) ____________

VIII. Considerações gerais

 VIII.1 Epidemiologia e tipos histológicos do carcinoma da bexiga e da uretra

O carcinoma de bexiga corresponde a 3 a 4% das neoplasias em todo o mundo. É mais frequente no sexo masculino, na proporção de 3,5:1 em relação ao feminino. Cerca de 90% dos tumores vesicais são classificados como carcinomas uroteliais, também denominados carcinomas de células transicionais. O carcinoma urotelial é um tumor heterogêneo com grande propensão a subtipos histológicos distintos e diferenciação divergente, com aspectos morfológicos característicos. Essas variantes têm diversos níveis de significado clínico em: (1) diagnóstico, na medida em que a identificação correta de determinada variante morfológica é essencial para evitar interpretações errôneas, principalmente com lesões benignas e tumores metastáticos; (2) prognóstico, para estratificação de risco do paciente; (3) terapêutica, como o diagnóstico de uma variante em particular pode estar associado com a introdução de uma terapia diferente da utilizada para os carcinomas uroteliais convencionais. Uma variedade de padrões arquiteturais não usuais, como os tipos em ninho, invertido e microcístico, pode ser confundida com processos reativos ou tumores benignos. Outros, como as variantes plasmocitoide, micropapilar e de células discoesas, podem simular tumores metastáticos. Duas regras gerais devem estar sempre presentes ao se avaliar uma variante histológica de carcinoma urotelial: primeiramente, deve-se deixar consignado ao laudo anatomopatológico esse achado, pois as metástases decorrentes podem exibir apenas esse fenótipo não usual, o que facilita a correlação com o tumor primário; segundo, quanto mais o tumor se afasta do aspecto urotelial usual, mais se aproxima de uma neoplasia metastática ou infiltrando secundariamente a bexiga. Em geral, os carcinomas uroteliais com aspectos morfológicos não usuais têm pior prognóstico do que os carcinomas uroteliais convencionais. A variante plasmocitoide tem, com frequência, expressão imuno-histoquímica positiva para CD138, o que dificulta ainda mais o diagnóstico diferencial com plasmocitoma.

VIII.2 Classificação e graduação histológica das neoplasias uroteliais

Em razão do frequente padrão papilífero e friável das neoplasias, que as tornam muito propensas à fragmentação e ao deslocamento de blocos tumorais, recomenda-se adequada fixação do material antes do processamento macroscópico. Isso permite melhor acurácia na classificação e no estadiamento dos tumores. A graduação histológica classifica os tumores uroteliais em alto e baixo graus. Utiliza-se a classificação 2016 da Organização Mundial de Saúde (OMS):

Tumores Uroteliais

Carcinoma urotelial invasivo

Tipo em ninhos

Microcístico

Micropapilífero

Linfoepitelioma-símile

Plasmacitoide/”anel-de-sinete”/difuso

Sarcomatoide

Células gigantes

Pouco diferenciado

Lesões uroteliais não invasivas

Carcinoma urotelial “in situ”

Carcinoma urotelial papilífero não-invasivo, baixo grau

Carcinoma urotelial papilífero não-invasivo, alto grau

Neoplasia urotelial papilífera de potencial maligno incerto

Papiloma urotelial

Papiloma urotelial invertido

Proliferação urotelial de potencial maligno incerto

Displasia urotelial

Neoplasias de células escamosas

Carcinoma de células escamosas (puro)

Carcinoma verrucoso

Papiloma de células escamosas

Neoplasias glandulares

Adenocarcinoma, SOE

Entérico

Mucinoso

Misto

Adenoma viloso

Tumores do tipo Mülleriano

Carcinoma de células claras

Carcinoma endometrioide

Tumores Neuroendócrinos

Carcinoma de pequenas células

Carcinoma de grandes células

Tumor neuroendocrine bem diferenciado

Paraganglioma

VIII.3 Estadiamento e prognóstico

Os fatores prognósticos mais importantes para o carcinoma da bexiga/uretra são o estadiamento, a localização e a profundidade de invasão neoplásica. Outros fatores incluem grau histológico, margens cirúrgicas, invasão angiolinfática, idade e tipo de tratamento, bem como a presença e a gravidade da neoplasia urotelial associada. É de fundamental importância o papel do patologista ao definir o correto estadiamento do câncer de bexiga, pois, além de selecionar pacientes para quimioterapia neoadjuvante em material de ressecção transuretral, ele determina o estádio, que é  considerado um dos principais fatores prognósticos, já que permite a estratificação de evolução câncer-específica após cistectomia radical. A sobrevida livre de doença e a sobrevida câncer-específica em 5 anos nos pacientes com pT0-pT1, pT2, pT3 e pT4 é referida como 80 a 90%, 50 a 80%, 30 a 50% e 20 a 40%, respectivamente.

Em casos de infiltração da lâmina própria, o diagnóstico incorreto de invasão linfovascular pode ser feito em razão dos artefatos de retração que ocorrem entre o tumor e o estroma. A expressão “carcinoma musculoinvasivo” é inadequada, devendo referir o tipo de invasão muscular, isto é, muscular da mucosa (pT1) versus muscular própria (pT2). Nos casos em que não é possível definir o tipo de músculo infiltrado pela neoplasia, um diagnóstico explicativo deve ser empregado (p. ex., carcinoma urotelial com infiltração de feixes musculares, indeterminado para o tipo de invasão muscular – não é possível determinar se o músculo infiltrado é a muscular da mucosa hipertrófica ou a camada muscular própria/detrusor). Na presença de efeitos de termocoagulação que limitam a avaliação histopatológica da neoplasia, estes devem ser consignados no laudo.

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