Sistema digestivo Colon e Reto Neoplasias – (5ª edição – 2019)

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Maria Aparecida Marchesan Rodrigues e Luciana Rodrigues de Meirelles

Códigos de topografia

C18.9 Cólon, SOE
C19.0 Junção retossigmoide
C20.0 Ampola retal

Biópsia excisional (polipectomia)

I. Identificação e resumo clínico

II. Procedimento cirúrgico

Biópsia endoscópica
Polipectomia por laçada
Polipectomia por fórceps
Outro (especificar) ___________

III. Exame de congelação

Não realizado
Realizado
- Do tumor
  - Negativo
  - Positivo
  - Inconclusivo
- Da margem
- De outro tecido (especificar) ___________
  - Negativo
  - Positivo
  - Inconclusivo

IV .Exame macroscópico (Ver comentário 1)

Localização da lesão

Ceco
Cólon ascendente
Flexura hepática
Cólon transverso
Flexura esplênica
Cólon descendente
Sigmóide
Reto
Não especificado

Tamanho da lesão ___ x ___ x ___ cm.

Configuração da lesão

Pólipo com pedículo
Comprimento do pedículo: ___ cm
Pólipo sem pedículo
Lesão séssil
Lesão fragmentada

V. Exame microscópico

Tipo histológico (OMS, 2010)

Adenoma:
- tubular (80% estrutura tubular)
- viloso (80% estrutura vilosa)
- túbulo-viloso (20 a 80% estrutura vilosa)
Lesão serrilhada:
- Pólipo hiperplásico
- Adenoma/pólipo séssil serrilhado
- Adenoma serrilhado tradicional
Hamartoma:
- Pólipo juvenil
- Pólipo de Peutz-Jeghers
- Pólipo associado a Síndrome de Cowden
Outro

Neoplasia intraepitelial (displasia) (Ver comentário 2)

Não se aplica
Baixo grau (displasia leve e moderada)
Alto grau (displasia intensa)

Margem de ressecção cirúrgica

Comprometida por neoplasia intraepitelial de baixo grau
Comprometida por neoplasia intraepitelial de alto grau
Livre
Não avaliável

Carcinoma em adenoma

Ausente
Presente (tamanho da lesão: ___ x ___ mm)

Tipo histológico (OMS, 2010)

Adenocarcinoma
Carcinoma mucinoso/colóide (>50% da área tumoral)
Carcinoma de células em anel de sinete (>50% da área tumoral)
Carcinoma neuroendócrino de alto grau
- Carcinoma neuroendócrino de grandes células
- Carcinoma neuroendócrino de pequenas células
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma medular
Carcinoma indiferenciado
Outro (especificar):

Grau de diferenciação

Baixo grau (bem e moderadamente diferenciado)
Alto grau (pouco diferenciado ou indiferenciado)
Não aplicável
Não pode ser determinado

Profundidade de invasão tumoral

Não pode ser determinada
Restrito à mucosa: _ carcinoma in situ _invasão da lâmina própria
Invasão do pedículo de lesão polipóide (profundidade: ___ mm)
Invasão da muscular da mucosa
Invasão da submucosa (profundidade a partir da muscular da mucosa: mm)
Invasão da muscular própria (se amostrada)

Margens cirúrgicas (lateral da ressecção / profunda / base do pedículo)

Comprometida (s) pelo componente invasivo. Especificar a margem____
Livres de neoplasia invasiva, distando a mais próxima ___ cm do componente invasivo
Presença de componente in situ / neoplasia intraepitelial de alto grau na margem. Especificar a margem _______________
Presença de neoplasia intraepitelial de baixo grau na margem. Especificar a margem ______________________
Não avaliáveis

Invasão linfovascular

Não detectada
Em vasos linfáticos
Em vasos sanguíneos

Alterações patológicas adicionais

Não identificadas
Retocolite ulcerativa idiopática
- Em atividade
- Quiescente
- Outra (especificar) _________

Estudos auxiliares

Especificar _________________
Não realizado

Diagnóstico final (exemplo)

Produto de polipectomia:

Adenocarcinoma bem diferenciado com invasão da lâmina própria da mucosa, medindo 0,5 x 0,3 cm originando-se em adenoma túbulo-viloso séssil (3,0 x 2,0 cm) em topografia de reto. Invasão angiolinfática e perineural não detectadas.

Margens de ressecção cirúrgica laterais e profunda livres de neoplasia invasiva, porém, comprometidas por neoplasia intraepitelial de baixo grau.

Comentários

Processamento macroscópico

1.1. Polipectomia (pólipo com pedículo)

Identificar no exame macroscópico o pedículo ou o local de ressecção. A área do pedículo deve ser previamente marcada pelo endoscopista com corante, fio ou outro marcador. Medir o comprimento do pedículo. Fazer um corte paralelo à margem distal do pedículo (A). Fazer cortes longitudinais sucessivos do pólipo (B) de modo que o ápice e a base da lesão possam ser examinados à histologia (Figura 1). Toda a lesão deve ser submetida a exame histológico.

Figura 1

Figura 1 Polipectomia.

Exérese de lesão séssil ou de lesão maior que 3,0 cm

A lesão deve ser fixada estendida sobre superfície (papel de filtro ou outro suporte). Identificar com corante a área de ressecção cirúrgica. Fazer cortes longitudinais sucessivos da lesão (A) de modo que o ápice e a base da lesão possam ser examinados em nível histológico (Figura 2). Submeter cortes semi-sucessivos da lesão a exame histológico. Áreas de depressão, ulceração ou de consistência firme identificadas no exame macroscópico devem ser examinadas a nível histológico.

Figura 2

Figura 2 Exérese de lesão séssil ou maior que 3 cm.

1.3 Biópsia endoscópica (por pinça)

Todos os fragmentos devem ser submetidos a exame histológico. Fazer cortes seriados de toda a lesão.

2. Grau da neoplasia intraepitelial/displasia nos adenomas

Grau

Alterações

Estruturais

Alterações dos

Núcleos

Diferenciação

Citoplasma

Mitoses

Baixo

Túbulos regulares

justapostos

ramificados

Discariose leve

a moderada

Núcleos alongados

Polaridade

mantida

Redução da

produção de

muco leve a

moderada

Pouco

frequentes

Alto

Túbulos irregulares

Justapostos

Ramificações

complexas

Discariose intensa

Núcleos ovais

Nucléolos proeminentes

Perda da polaridade dos núcleos

Basofilia

Perda da produção de muco

Frequentes

Carcinoma em Adenoma

A identificação de adenocarcinoma invasivo originando-se em adenoma, em peças de polipectomia, requer a avaliação de fatores histológicos preditivos de evolução adversa, tais como recorrência local da lesão ou metástases em nódulos linfáticos. Os critérios histológicos que favorecem risco de evolução desfavorável compreendem:

-Tipo histológico da lesão maligna: carcinoma de alto grau

-Proximidade da lesão maligna da margem cirúrgica: menor que 1mm.

– Identificação de invasão angiolinfática

Ressecção cirúrgica do cólon e reto

I. Identificação e resumo clínico_______________________

II. Dados clínicos relevantes __________________________

III. Exame por congelação

Não.
Local (tumor, margem, de outro tecido) e resultado (positivo, negativo, inconclusivo)

Espécime

Ileo terminal
Ceco
Apêndice cecal
Cólon ascendente
Cólon transverso
Cólon descendente
Sigmóide
Reto
Outro (especificar) _____________
Não especificado

IV. Procedimento Cirúrgico

Hemicolectomia direita
Hemicolectomia esquerda
Colectomia transversa
Sigmoidectomia
Colectomia total (com ou sem apêndice cecal)
Ressecção abdominoperineal de reto
Outro (especificar) _____________
Não especificado

V. Exame Macroscópico (Ver comentário 1)

Peça cirúrgica:

comprimento ___cm; perímetro proximal:____cm; distal:___cm; médio:___cm.

Lesão:

Não identificável macroscopicamente
Única
Múltiplas (identificar margens, outras lesões e incluir separadamente)

Localização da lesão

Ceco
Cólon ascendente
Flexura hepática
Cólon transverso
Flexura esplênica
Cólon descendente
Sigmóide
Retossigmóide
Reto
Não especificada

Pólipo preexistente no local da lesão

Sem evidência de pólipo preexistente
Pólipo preexistente do tipo ____________________

Tamanho da lesão (medidas ___x ___ x ___cm)

Configuração da lesão

Plana
Exofítica (polipoide, séssil)
Ifiltrativa (anular-constrictiva)
Ulcerativa (ulcero-infiltrativa)
Outra (especificar) _____________________

Perfuração macroscópica da lesão

Presente
Ausente

Integridade macroscópica do mesorreto

Não aplicável
Completa
Incompleta
Não pode ser determinada

Classificação histológica (OMS, 2010) (Coment 2)

Adenocarcinoma
Carcinoma mucinoso/colóide (>50% da área tumoral)
Carcinoma de células em anel de sinete (>50% da área tumoral)
Carcinoma neuroendócrino de alto grau (pequenas ou grandes células)
Carcinoma escamoso
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma medular
Carcinoma indiferenciado
Outro (especificar):

Grau histológico

Baixo grau (bem e moderadamente diferenciado)
Alto grau (pouco diferenciado ou indiferenciado)
Não aplicável
Não pode ser determinado

Profundidade de invasão

Não pode ser determinada
Sem evidência de tumor primário
Ausência de invasão da lâmina própria
Carcinoma intramucoso. Invasão da lâmina própria/ muscular da mucosa
Invasão da submucosa
Invasão da muscular própria
Invasão da subserosa/ tecidos moles pericólicos/perirretais
Invasão/perfuração do peritônio visceral ou invasão direta de órgãos/estruturas adjacentes

VI. Margens cirúrgicas

Margem proximal

Não pode ser determinada
Livre de comprometimento neoplásico
Comprometida por neoplasia
Comprometida por neoplasia “in situ”

Margem distal

Não pode ser determinada
Livre de comprometimento neoplásico
Comprometida por neoplasia
Livre de neoplasia “in situ”
Comprometida por neoplasia “in situ”

Margem radial (profunda) ou margem mesentérica (Comentário 1)

Não pode ser determinada
Livre de comprometimento neoplásico (distância mais próxima da neoplasia:______ cm)
Comprometida por neoplasia

Outra Margem (especificar)

Livre de comprometimento neoplásico
Comprometida por neoplasia

Invasão linfática/vascular

Presente
Não detectada

Invasão perineural

Presente
Não detectado

Infiltrado de linfócitos intratumoral/peritumoral (Coment 3)

Ausente
Discreto a moderado
Intenso (pode haver formação de agregados linfóides)

Efeitos de tratamento (para terapia neoadjuvante do câncer de reto)

(Comentário 4)

Sem tratamento prévio
Presente
- Ausência de neoplasia residual (resposta completa, grau 0)
- Resposta moderada (neoplasia residual, grau 1)
Resposta mínima (grau 2)
Ausente (grau 3)

Depósitos tumorais no tecido adiposo (Coment 5)

Não identificados
Presente (especificar quantidade_____)

Estadiamento patológico (pTNM) (Coment 6 e 7)

Tumor primário (pT)

pTx Tumor primário não avaliado
pT0 Sem evidência de tumor
pTis Carcinoma in situ ou intramucoso
p T1 Tumor invade submucosa
pT2 Tumor invade muscular própria
pT3 Tumor invade serosa ou tecido pericólico/perirretal
pT4a Tumor perfura peritônio visceral
pT4b Tumor invade diretamente outros órgãos ou estruturas adjacentes

Linfonodos regionais (pN)

pNx Linfonodos regionais não avaliados
pN0 Ausência de metástases para linfonos regionais
pN1a Metástase em 1 linfonodo regional
pN1 b Metástases em 2 a 3 linfonodos regionais
pN1c Implantes tumorais na gordura pericólica, sem evidência de metástases em nódulos linfáticos
pN2a Metástases em 4 a 6 linfonodos regionais
pN2b Metástases em 7 ou mais linfonodos regionais

Especificar: número de linfonodos examinados ___

número de linfonodos comprometidos ___

Metástases à distância (pM)

pM1a Metástase para um órgão à distância, sem evidência de metástase peritonial. Especificar___
pM1b Metástase para dois ou mais órgãos à distância, sem evidência de metástase peritonial. Especificar___
pM1c Metástase para o peritônio, com ou sem evidências de metástases para órgãos à distância

Alterações patológicas adicionais

Intestino não neoplásico sem anormalidades
Adenoma(s)
Retocolite ulcerativa idiopática: _com displasia _sem displasia
Doença de Crohn
Divertículos: _com diverticulite _ sem diverticulite
Colite actínica
Outros pólipos (especificar) ___________________

Estudos adicionais

Análise imuno-histoquímica. Especificar ___________
Análise molecular. Especificar ______________

Diagnóstico final (exemplo):

Produto de ressecção abdomino-perineal de reto:

Adenocarcinoma moderadamente diferenciado em topografia de reto (a 1,0 cm da linha pectínea). Lesão úlcero-infiltrativa residual (pós-quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes), medindo 8,3×4,8×2,3cm. Infiltração do mesorreto, distando 1,0 cm da margem radial (ypT3).

Sinais de involução tumoral parcial presentes com áreas de necrose tumoral e calcificação.

Invasão neoplásica de vasos linfáticos e perineural. Não identificada invasão de vasos sanguíneos.

Metástases para vinte e um (21) de trinta e sete (37) linfonodos dissecados em mesocólon e para um (01) de dois (02) linfonodos dissecados em fáscia pré-sacral enviados em separado (ypN2b).

Margens de ressecção cirúrgica proximal e distal livres de neoplasia.

Margem radial livre, distando cerca de 1,0 cm da neoplasia.

Colite crônica ulcerativa com alterações morfológicas compatíveis com etiologia actínica.

Estadiamento patológico: ypT2 ypN2b cM0, estádio IIIB.

VII. Comentários

Processamento macroscópico

Localizar a lesão ao exame externo e abrir a alça intestinal longitudinalmente pela borda mesentérica, sem transfixar a lesão (Figura 3). Marcar com corante a área mais profunda de invasão tumoral (margem radial) e as margens cirúrgicas proximal e distal.

A lesão deve ser fixada estendida sobre superfície (isopor ou outro suporte). Fazer cortes longitudinais da transição tumor/mucosa preservada proximal e distal (A). Fazer cortes perpendiculares da lesão para analisar a profundidade de invasão do tumor na parede do colón ou do reto e a margem radial, que corresponde à margem profunda da ressecção cirúrgica (B). Para os tumores do colón, a margem radial é a gordura mesentérica. Para os tumores do reto é a gordura perirretal.

Fazer cortes das margens proximal e distal. Se a distância do tumor for < 2cm, fazer corte longitudinal à margem cirúrgica. Se a distância do tumor for > 2cm, fazer corte paralelo à margem cirúrgica.

Figura 3 Processamento macroscópico.

Tipos histológicos

A classificação histológica utilizada neste protocolo é a proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2010. (ver VII 1)

Quando a neoplasia apresenta lagos de muco com revestimento epitelial parcial e/ou células neoplásicas soltas em mais de 50% da lesão, deve ser classificada como adenocarcinoma mucinoso/colóide. Este tipo de lesão pode apresentar número variável de células em anel de sinete. A classificação do adenocarcinoma mucinoso como lesão de alto grau (pouco diferenciado) com base na formação de glândulas e atipias celulares é questionável. O melhor é classificá-lo como adenocarcinoma mucinoso sem graduação da diferenciação.

Quando há células em anel de sinete em mais de 50% da lesão, a neoplasia deve ser classificada como carcinoma de células em anel de sinete, que é considerada lesão de alto grau (pouco diferenciada).

O carcinoma medular tem prognóstico relativamente melhor que os demais tipos histológicos. Não deve ser classificado como carcinoma pouco diferenciado ou indiferenciado. É um tipo histológico distinto, associado à instabilidade de microssatélites, que indica defeitos nos genes de reparo do DNA. As células neoplásicas dispõem-se em blocos sólidos, arranjos trabeculares ou organóides, sem evidências imunohistoquímicas de diferenciação neuroendócrina. Outra característica é o grande número de linfócitos intratumorais. Pode ocorrer de forma esporádica ou associado à HNPCC.

O carcinoma indiferenciado apresenta menos de 5% de formações glandulares, em geral, com células neoplásicas em cordões, ninhos e/ou trabéculas e extensas áreas de necrose tumoral associadas.

Análise molecular

A análise molecular não faz parte do estadiamento patológico do câncer do colón e do reto. Constitui informação complementar com utilidade preditiva de resposta terapêutica e avaliação prognóstica.

Os principais marcadores moleculares analisados no câncer do colón são: altos níveis de expressão de instabilidade de microssatélites (MSI –MSH-H) que se correlacionam com bom prognóstico e mutação no gene BRAF que sinaliza mau prognóstico. Mutações no gene Kras, Nras e BRAF estão relacionadas à resistência ao tratamento com anticorpo monoclonal ao receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) no câncer de colon avançado.

A investigação molecular de MSI pode ser combinada com análise imunohistoquímica para MSI para rastreamento do câncer de colon hereditário não associado à polipose (HNPCC – Síndrome de Lynch).

4. Critérios sugestivos de instabilidade de microssatélites

Características histopatológicas preditivas de instabilidade de microssatélites incluem a presença de infiltrado linfóide intratumoral (> 2 linfócitos/campo grande aumento), reação linfoide Crohn-like, padrão de crescimento medular, diferenciação mucinosa ou carcinoma de células em anel de sinete e lesão situada no colon direito. A identificação de tumores associados à instabilidade de microssatélites é importante visto que constitui critério de rastreamento para o câncer de colon hereditário não associado à polipose (HNPCC – Síndrome de Lynch). As diretrizes de Bethesda para detecção do HNPCC recomendam o teste de instabilidade de microssatélites em casos de câncer de colon e reto nas seguintes situações:

Câncer de colon e reto em paciente com idade inferior a 50 anos.
Presença de tumores sincrônicos, metacrônicos, ou de outras neoplasias associadas à HNPCC (carcinoma de endométrio, estômago, ovário, pâncreas, ureter e pélvis renal, trato biliar, intestino delgado) independentemente da idade.
Câncer de colon e reto com as características histológicas preditivas de instabilidade de microssatélites acima descritas.
Câncer de colon e reto em 1 ou mais parentes de primeiro grau de um indivíduo com HNPCC, com 1 dos tumores diagnosticado em indivíduo com idade inferior a 50 anos.
Câncer de colon e reto diagnosticado em 2 ou mais parentes de primeiro ou segundo grau de indivíduo com HNPCC, independentemente da idade.

Efeitos de tratamento

Regressão tumoral após terapia neoadjuvante no câncer de reto deve ser analisada somente no tumor primário. A área correspondente à neoplasia deve ser incluída totalmente para exame histopatológico. Evidências histológicas de regressão tumoral incluem: necrose, fibrose, calcificação, depósitos de hemossiderina, histiócitos xantomatosos, erosões e úlceras. Pools acelulares de mucina não são considerados como neoplasia residual.

O grau de regressão do tumor deve ser estimado segundo a tabela abaixo.

Tabela 2 Grau de Regressão do Tumor

Critério

Grau de Regressão do Tumor

Ausência de células neoplásicas viáveis

0 (Resposta completa)

Células neoplásicas isoladas ou em pequenos grupos

1 ( Resposta moderada)

Neoplasia Residual com fibrose

2 ( Resposta mínima)

Neoplasia Residual extensa, necrose mínima

3 (Ausência de Resposta )

Fonte: Modificado Ryan et al, 2005

Depósitos tumorais (extensão extramural descontínua)

Depósitos irregulares de tumor na gordura pericólica e perirretal são considerados como nódulos ou implantes satélites, relacionados à invasão linfovascular. Devem ser relatados na categoria N1c. Quando os nódulos forem arredondados, de bordas regulares, devem ser considerados como metástases em nódulos linfáticos, independentemente de suas dimensões.

Invasão venosa extramural deve ser relatada, pois constitui fator prognóstico independente com maior risco de metástases hepáticas (tributárias da veia porta).

Estadiamento

Os tumores que devem ser analisados neste sistema de estadiamento compreendem os adenocarcinomas do colon e do reto, o carcinoma neuroendócrino de alto grau e o carcinoma escamoso do colon e do reto. Não fazem parte deste sistema de estadiamento os linfomas, sarcomas, tumores neuroendócrinos de baixo grau, o carcinoma do apêndice cecal e o carcinoma anal.

Os critérios utilizados para o estadiamento das lesões compreendem T (tumor) N (nódulos linfáticos regionais) e M (metástases à distância). Não há fatores prognósticos adicionais.

A definição de metástases à distância foi ampliada pela AJCC (2017) com a inclusão de M1c para caracterizar as metástases para o peritônio como fator de mau prognóstico.

O prefixo p é utilizado para designar o estadiamento anátomopatológico do tumor. O prefixo y deve ser usado para os tumores estadiados após tratamento por quimio ou radioterapia. O prefixo r deve ser usado para designar recidiva do tumor. O prefixo c refere-se ao estadiamento clínico. O prefixo a refere-se ao estadiamento por exame de necropsia. O sufixo “m” refere-se à presença de tumores primários múltiplos (sincrônicos no mesmo órgão e deve ser referido entre parênteses: pT(m)NM

No estadiamento do carcinoma de colon e reto deve haver informação clínica da pesquisa de metástases à distância através do exame físico e/ou de métodos de imagem. O patologista não deve utilizar a designação pM0 pois esta categoria refere-se à ausência global de metástases no organismo.

Informações do exame patológico tais como ausência de linfonodos na peça cirúrgica examinada ou margem radial não analisada, devem ser incluídas no laudo pois são relevantes para o prognóstico e tratamento adequado.

Os marcadores moleculares não fazem parte do estadiamento patológico, visto não haver evidências de que sejam fatores prognósticos. Devem ser incluídos no laudo como informações complementares visando correlações futuras.

7.Grupos prognósticos (AJCC, 8a edição, 2017)

Na Tabela abaixo estão assinaladas em vermelho modificações em relação à edição anterior deste Manual de padronização de laudos histopatológicos.

Estadio TNM

Tis

T1-T2

IIA

T4a

IIB

T4b

IIC

T1–T2

N1/N1c

IIIA

N2a

IIIA

T3–T4a

N1/N1c

IIIB

T2–T3

N2a

IIIB

T1–T2

N2b

IIIB

T4a

N2a

IIIC

T3–T4a

N2b

IIIC

T4b

N1–N2

IIIC

Qquer T

Qquer N

M1a

IVA

Qquer T

Qquer N

M1b

IVB

Qquer T

Qquer N

M1c

IVC

VIII. Bibliografia

Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. 4^th ed. Lyon, 2010.

Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A. AJCC Cancer Staging Handbook, 8^th ed. New York: Springer, 2017.

Iacobuzio-Donahue CA, Montgomery EA. Gastrointestinal and Liver Pathology, 2nd Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012.

Odze, DR, Goldblum JR. Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract and Pancreas, 3^nd ed. Elsevier, 20014.

Ryan R, Gibbons D, Hyland JM, Treanor D, White A et al. Pathological response following long-course neoadjuvant chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer. Histopathology. 2005 ;47:141-6.

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