Fígado e vias biliares Neoplasias da Vesícula biliar – (5ª edição – 2019)

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Luiz Antônio Rodrigues de Freitas

Ricardo Artigiani Neto

Introdução

O presente protocolo deve ser utilizado em carcinomas invasivas da vesícula biliar e também nos localizados no ducto cístico.

Código de topografia

C23 Neoplasia maligna da vesícula biliar

C24.4 Neoplasia maligna de ducto cístico

I. Identificação

II.Resumo clínico

Não há manifestações clínicas específicas. Algumas condições estão associada a risco

Litíase
Colangite esclerosante primária
Junção pancreatobiliar anômala (do colédoco com o ducto pancreático principal (Wirsung) acima do esfíncter de Oddi)

III. Exame macroscópico

III.1 Procedimento cirúrgico

Colecistectomia simples:
Cirurgia aberta
Laparoscópica
Colecistectomia radical (com hepatectomia e linfadenectomia)
Outro (especificar): __________
Não especificado

III.2 Condição do material (vesícula biliar)

Enviada aberta
Fechada
Enviada fragmentada
Outra (especificar)

III.3 Cálculos

Ausentes
Presentes

III.4 Localização do tumor (Figura 1)

Em relação à topografia da vesícula biliar:

Fundo
Corpo
Colo da vesícula
Ducto cístico
Não pode ser determinada

Em relação à face da vesícula biliar:

Face hepática
Face peritoneal

Figura 1 Localização do tumor na vesícula biliar.

III.5 Aspecto do tumor

Plano
Infiltrativo difuso
Exofítico
Outra (especificar) _________

III.6 Tamanho do tumor

Medidas do tumor: ___ x ___x___ (cm):

Não pode ser determinado

III.7 Extensão macroscópica do tumor

Limitado à parede
Invasivo na superfície serosa
Invasivo na superfície hepática
Infiltração do fígado
Outras:

IV. Exame microscópico

IV.1 Tipo histológico (segundo OMS, 2018)

Adenocarcinoma SOE
Adenocarcinoma, tipo biliar
Adenocarcinoma, tipo intestinal
Adenocarcinoma de células claras, SOE
Adenocarcinoma mucinosa
Neoplasia mucinosa cística com carcinoma invasivo associado
Carcinoma de células pouco coesas
Neoplasia papilar intracística com carcinoma invasivo associado
Carcinoma escamocelular, SOE
Carcinoma indiferenciado, SOE
Carcinoma adenoescamoso
Tumores neuroendócrinos, SOE
Tumor neuroendócrino, grau 1
Tumor neuroendócrino, grau 2
Tumor neuroendócrino, grau 3
Carcinoma neuroendócrino, SOE
Carcinoma neuroendócrino de grandes células

Carcinoma neuroendócrino de pequenas células

Neoplasia mista neuroendócrina – não neuroendócrina (MINEN)

IV.2 Graduação histológica

G1 – Bem diferenciado
G2 – Moderadamente diferenciado
G3 – Pouco diferenciado
Outro: ___________________________

IV.3 Extensão microscópica do tumor

Sem evidências de tumor (T0)
Invade a lâmina própria (T1a)
Invade a camada muscular (T1b)
Invade o tecido conjuntivo peri-muscular na face do peritônio, sem comprometer a serosa (T2a)
Invade o tecido conjuntivo peri-muscular na face hepática da vesícula biliar, sem comprometer o fígado (T2b)
Invade o peritônio visceral comprometendo a serosa e/ou diretamente o fígado e/ou um órgão ou estrutura adjacente como estômago, duodeno, cólon, pâncreas, omento ou ductos biliares extra-hepáticos (T3)
Invade veia porta principal ou artéria hepática, ou invade dois ou mais órgãos ou estruturas extra-hepáticas (T4)
Não pode ser avaliada

IV.4 Margens cirúrgicas

– Margem do ducto cístico:

Não comprometida por neoplasia invasiva nem in situ

_ Distância da neoplasia da margem ___ (mm)

Comprometida por neoplasia invasiva
Comprometida por neoplasia intra-epitelial biliar de alto grau
Não é possível avaliar

– Margem do fígado:

Não comprometida por neoplasia invasiva

_ Distância da neoplasia da margem ___ (mm)

Comprometida por neoplasia invasiva
Não é possível avaliar

– Margem peritoneal:

Não comprometida por neoplasia invasiva

_ Distância da neoplasia da margem ___ (mm)

Comprometida por neoplasia invasiva
Não é possível avaliar

IV.5 Invasão vascular

Não detectada
Presente

IV.6 Invasão perineural

Não detectada
Presente

IV.7 Linfonodos regionais

Não submetidos a avaliação ou não encontrados
Ausência de metástases (N0)
Presença de metástases
Metástases em linfonodos regionais (hilo hepático: linfonodos ao longo de ducto cístico, colédoco, artéria hepática e veia porta (N1)

– Número de linfonodos examinados ____

– Número de linfonodos comprometidos por metástases

IV.8 Achados patológicos adicionais

Inflamação:

Ausente
Colecistite aguda
Colecistite crônica
Colecistite hialinizante com calcificação focal (porcelana incompleta)
Colecistite hialinizante com calcificação difusa (porcelana completa)

Colelitíase:

Ausente
Presente

Neoplasia intra-epitelial biliar:

Baixo grau
Alto grau
Ausente

Adenoma

Ausente
Presente

Metaplasia Intestinal

Ausente
Presente

Colangite esclerosante primária

Ausente
Presente

V. Diagnóstico final (exemplo)

Produto de colecistectomia aberta: adenocarcinoma, tipo biliar, bem diferenciado, invasivo, localizado na face hepática da vesícula biliar, comprometendo toda a espessura da parede até o tecido hepático. O tumor mede 3 x 2 cm e tem padrão de crescimento exofítico e ulcerado. Está localizado a 4 cm da margem cirúrgica do ducto cístico e 2 cm da margem cirúrgica hepática. Apresenta êmbolos neoplásicos intravasculares e infiltração perineural multifocal. O epitélio adjacente exibe carcinoma in situ e displasia epitelial de alto grau.

Margem cirúrgica do ducto cístico a 4 cm da neoplasia está livre de comprometimento neoplásico.

Margem cirúrgica hepática livre de comprometimento neoplásico.

Outros achados: colecistite crônica calculosa com cálculos de colesterol.

Linfonodos do ducto cístico: presença de metástases em todos os dois linfonodos dissecados (2/2).

Estadiamento patológico (TNM, 2010): pT3, pN1.

VI. Comentários

VI.1 Estadiamento patológico (pTNM)

pT – Tumor primário

pTX – O tumor primário não pode ser avaliado
pT0 – Sem evidência de tumor primário
pTis – Carcinoma in situ
pT1 – O tumor invade a lâmina própria ou a camada muscular
pT1a – O tumor invade a lâmina própria
pT1b – O tumor invade a camada muscular
pT2 – O tumor invade o tecido conjuntivo peri-muscular, mas sem invasão além da serosa ou do fígado
pT2a – O tumor invade o tecido conjuntivo peri-muscular na face do peritônio, sem extensão para a serosa
pT2b – O tumor invade o tecido conjuntivo peri-muscular na face do fígado, mas não se estende ao fígado
pT3 – O tumor perfura a serosa (peritônio visceral) e/ou diretamente invade o fígado e/ou um outro órgão adjacente ou estrutura, como estômago, duodeno, cólon, pâncreas, omento ou ductos biliares extra-hepáticos
pT4 – O tumor invade a veia porta principal ou a artéria hepática, ou múltiplos órgãos e estruturas extra-hepáticas

pN – Linfonodos regionais

pNX – Linfonodos regionais não podem ser avaliados
pN0 – Ausência de metástases em linfonodos regionais
pN1 – Presença de metástases em linfonodos 1-3 linfonodos regionais
pN2 – Presença de metástases em linfonodos 4 ou mais linfonodos regionais

pM – Metástases a distância

Não aplicável
pM1 – Metástases a distância

Tabela 1 Estadiamento anatômico/grupos prognósticos das neoplasias da vesícula biliar.

Estádio	T	N	M
0	Tis	N0	M0
IA	T1a	N0	M0
IB	T1b	N0	M0
IIA	T2a	N0	M0
IIB	T2b	N0	M0
IIIA	T3	N0	M0
IIIB	T1-3	N1	M0
IVA	T4	N0, N1	M0
IVB	Qualquer T	N2	M0
	Qualquer T	Qualquer N	M1

VII. Considerações gerais

VII.1 Tipos macroscópicos

Os carcinomas de vias biliares extra-hepáticas podem ser classificados em três tipos macroscópicos: (1) tipo formador de massa: é o tipo mais frequente nos adenocarcinomas intra-hepáticos, mas raramente são vistos nos tumores da vesícula biliar; ; (2) tipo infiltrativo: o tumor infiltra-se difusamente ao longo da parede da vesícula biliar, onde aparem mal definidos e pouco. Mais de 60% dos tumores de vesícula biliar ocorrem no fundo, cerca de 30% no fundo e menos de 10% no colo da vesícula; (3) tipo exofítico: é um tipo mais raro que origina-se em neoplasia papilar intracolecística. Os tumores de vesícula biliar são difíceis de diferenciar no exame macroscópico de colecistite crônica.

VII.2 Tipos histológicos

Os tipos histológicos correspondem aos recomendados pela OMS (2019). A variante biliar é a mais frequente. Em relação ao prognóstico, os tumores papilares e os adenocarcinomas SOE, tipos intestinal e mucinoso, formam um grupo intermediário, enquanto os tumores com células em anel de sinete, sarcomatoide e de células claras têm comportamento mais agressivo. Em geral, vários subtipos se apresentam num mesmo tumor. O encontro de formas puras da variante células claras ou de células pouco coesas do tipo anel de sinete deve levantar a possibilidade de metástase ou infiltração de tumor de outros sítios primários (rim e estômago, respectivamente). Mesmo tipos intestinais puros merecem investigação de comprometimento vesical por adenocarcinoma de cólon.

VII.3 Graduação histológica

Os critérios para estabelecer os graus de diferenciação histológica dependem dos tipos histológicos. Quando os tumores são adenocarcinomas do tipo intestinal, podem ser adotados os critérios sugeridos para adenocarcinomas SOE proposto para tumores de cólon e reto pela OMS (2018). O grau nuclear e a arquitetura são levados em consideração nos outros adenocarcinomas. Os carcinomas escamocelulares são classificados segundo os critérios adotados em outros órgãos e tecidos (Broders, 1932). A graduação deve levar sempre em consideração a área menos diferenciada da neoplasia

VII.4 Extensão da infiltração do tumor

A extensão da neoplasia (o quanto invade a parede dos vesícula biliar) é um fator prognóstico relevante. A diferença de recidiva entre tumores classificados como T1 e T2 é significativa. Há dados da literatura sugerindo diferenças prognósticas entre tumores classificados com T2a e T2b. O T2b parece ter pior prognóstico. Quando ambas as faces da vesícula estão comprometidas, o tumor deve ser classificado com T2B. O comprometimento de seios de Rokitansky-Aschoff pelo tumor é considerado um fator prognóstico desfavorável independente. O encontro de Tis, correntemente denominada com neoplasia intra-epitelial biliar de alto grau, requer representação extensa da vesícula biliar no exame microscópico para afastar a possibilidade de uma neoplasia invasiva.

VII.5 Margens cirúrgicas

O comprometimento de margem é um fator relevante em recidivas e na sobrevida geral. Com frequência, os tumores são multicêntricos e se associam a carcinomas in situ de grande extensão.

VII.6 Infiltração perineural

Os dados sobre o significado prognóstico de invasão perineural são contraditórios. Há referência à relação prognóstica com invasão perineural extramural ou do plexo nervoso pancreático.

VII.7 Comprometimento de linfonodos

Há diferenças significativas de sobrevida quando não há comprometimento de linfonodos, quando 1 a 3 linfonodos estão comprometidos ou quando 4 ou mais linfonodos têm metástases.

VII.8 Avaliação Imunofenotipica

Os adenocarcinomas de vias biliares em geral são para citoqueratina 7, antígeno carcinoembrionário (CEA) e antígeno de membrana epitelial (EMA) positivos. São também positivos para citoqueratinas de alto peso molecular (p. ex., as marcadas pelo clone 34betaE12), o que pode ser útil para diferenciação com metástases do trato digestivo ou ginecológico. Além disso, muitos dos adenocarcinomas de vias biliares extra-hepáticas, incluindo a vesícula biliar, são positivos para MUC2 e para MUC5AC e quase todos são positivos para MUC1.

VII.9 Patologia molecular

Há poucos estudos moleculares e as alterações mais frequentemente descritas em adenocarcinomas de vias biliares extra-hepáticas incluem os genes KRAS, TP53, CDKN2A/B, ARID1A e PIK3CA. As alterações mais comuns nos tumores intra-hepáticos (IDH1, BAP1 e FGFR2) são raras nas neoplasias extra-hepáticas. Das alterações genéticas suscetíveis a terapias alvo-específicas, a mais frequente é a amplificação do ERBB2. Na sequência de progressão de displasia para carcinoma aumenta a frequência de mutações m CTNNB1 (beta-catenina). A frequência de casos com instabilidade de microssatélites é baixa, mas estudos preliminares com imunoterapia são suficientemente promissores para alguns oncologistas requisitarem a realização do teste. Em conclusão, com em tumores de outas localizações nas vias biliares, não há nenhuma recomendação formal para realização de testes moleculares.

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