Pâncreas – Neoplasias – (5ª edição – 2019) | Sociedade Brasileira de Patologia

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Simone Marcia dos Santos Machado

Códigos de topografia

C25 Neoplasia maligna do pâncreas
C25.0 Neoplasia maligna da cabeça do pâncreas
C25.1 Neoplasia maligna do corpo do pâncreas
C25.2 Neoplasia maligna da cauda do pâncreas
C25.3 Neoplasia maligna do canal pancreático
C25.4 Neoplasia maligna do pâncreas endócrino
C25.7 Neoplasia maligna de outras partes do pâncreas
C25.8 Neoplasia maligna do pâncreas com lesão invasiva
C25.9 Neoplasia maligna do pâncreas, não especificado

I. Identificação e resumo clínico

II. Dados clínicos relevantes

Massa palpável
Diabete melito
Icterícia
Úlceras digestivas
Perda de peso
Antecedente de pancreatite
Diarreia
Dosagem sérica de Ca19.9 pré-operatório
Dosagem sérica de CEA pré-operatório
Peptídeos séricos
Outros tumores endócrinos

III. Procedimento cirúrgico

Biópsia incisional
Biópsia excisional (enucleação)
Duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple)
Pancreatectomia distal (cauda do pâncreas + esplenectomia)
Pancreatectomia total (pâncreas + baço)
Gastroduodenopancreatectomia total (pâncreas + segmento gástrico + baço)
Outro (especificar) ___________
Não especificado

IV. Exame macroscópico

IV.1 Órgãos presentes na peça cirúrgica

Pâncreas

Total
Segmento ____ Peso ____ kg
Extensão ___ x ___ x ___ cm

Papila

Alterações ______________

Ducto biliar comum

Extensão ____ cm
Parede ____ cm
Calibre ____ cm
Cálculo____

Ducto pancreático

Extensão ____ cm
Parede ____ cm
Calibre ____ cm
Cálculo____

Ducto pancreático acessório

Extensão ____ cm
Parede ____ cm
Calibre ____ cm
Cálculo____

Duodeno

Extensão de segmento _____ cm
Mucosa
Invasão pelo tumor
Sim
Não

Estômago

Extensão de segmento _____ cm
Mucosa
Invasão pelo tumor
Sim
Não

Baço

Medida ___ x ___ x ___ cm
Peso ______ g
Aspecto ____________
Invasão pelo tumor
Sim
Não

IV.2 Lesão

Sólida
Cística unilocular
Cística multilocular
Intraductal
Encapsulada
Não encapsulada

Forma ___________

Tamanho tumoral ___ x ___ x ___ cm

Cor ________

Sítio tumoral

Cabeça do pâncreas
Processo uncinado
Corpo do pâncreas
Cauda do pâncreas
Outros (especificar) _______________
Não pode ser determinado
Não especificado

Em caso de invasão de ductos

Plana
Infiltrativa
Ulcerada
Papilar

Extensão por continuidade para ______________ (pode incluir invasão de tecido adiposo peripancreático, peritônio incluindo mesocólon e epíploon, sistema biliar extrapancreático e/ou duodeno incluindo a ampola de Vater, estômago, baço, adrenal esquerda).

Outras lesões

Atrofia
Fibrose
Necrose
Cistificação
Dilatação ductal

IV.3 Margens cirúrgicas

Não avaliáveis
Margens livres de envolvimento neoplásico (carcinoma invasivo e neoplasia intraepitelial de alto grau)

Distância do tumor à margem mais próxima (milímetros ou centímetros) ______ mm ou cm.

Especificar a margem mais próxima (se possível) ____________
Margens envolvidas pela neoplasia
- Margem do parênquima pancreático proximal
- Margem do parênquima pancreático distal
- Margem do processo uncinado (retroperitonial/artéria mesentérica superior)
- Margem radial do parênquima pancreático
- Margem do ducto biliar
- Margem proximal (gástrica ou duodenal)
- Margem distal (duodenal ou jejunal)
- Margem do processo uncinado (retroperitoneal)

Nota 1: A superfície não revestida pelo peritônio do processo uncinado constitui a margem retroperitoneal da duodenopancreatectomia e deve ser pintada. Cortes que incluam o tumor e esta margem devem ser submetidos à análise histológica.

Nota 2: Quando se tratar de neoplasia intraductal, a margem de ressecção distal, a margem do ducto biliar comum (Whipple) ou a margem de ressecção proximal (pancreatectomia distal) são as mais importantes e devem ser completamente amostradas.

IV.4 Linfonodos (Figura 1)

Figura 1 Linfonodos regionais do pâncreas.

1 e 2: linfonodos pancreaticoduodenais anteriores e posteriores; 3 e 4: linfonodos da cabeça, respectivamente superiores e inferiores; 5 e 6: linfonodos do corpo, respectivamente superiores e inferiores; 7: linfonodos esplênicos; 8 e 9: linfonodos porta-hepáticos e celíacos, respectivamente.

Linfonodos regionais para neoplasia pancreática incluem linfonodos ao longo do ducto biliar comum, artéria hepática, veia porta, pilóricos, carcada pancreatoduodenal anterior e posterior, veia mesentérica superior, artéria mesentérica superior. Linfonodos regionais para corpo e cauda pancreática incluem linfonodos da artéria hepática comum, tronco celíaco, artéria esplênica e hilo esplênico.

Nota 1: Divisão anatômica de linfonodos não é necessária, mas linfonodos encaminhados separadamente devem ser laudados individualmente.

Nota 2: Metástase nodal é um fator independente de prognóstico adverso. É recomendada a avaliação de pelo menos 12 linfonodos para ressecções de Whiplle.

Nota 3: Envolvimento de outros grupos de linfonodos é considerado metástase à distância.

V. Exame microscópico

V.1 Tipo histológico

(Classificação histológica dos tumores do pâncreas exócrino – OMS, 2010)

V.1.1 Pâncreas exócrino

Tumores benignos

Cistadenoma de células acinares
Cistadenoma seroso

Lesões pré-malignas

Neoplasia intraepitelial pancreática, grau 3 (PanIN-3)
Neoplasia mucinosa papilífera intraductal com displasia de baixo grau ou de grau intermediário
Neoplasia mucinosa papilífera intraductal com displasia de alto grau
Neoplasia tubulopapilífera intraductal
Neoplasia cística mucinosa com displasia de baixo grau ou de grau intermediário
Neoplasia cística mucinosa com displasia de alto grau

Tumores malignos

Adenocarcinoma ductal
- Carcinoma adenoescamoso
- Carcinoma coloide (carcinoma mucinoso não cístico)
- Carcinoma de células em anel de sinete
- Carcinoma adenoescamoso
- Neoplasia mucinosa papilar intraductal associada a carcinoma invasivo
- Neoplasia tubulopapilar intraductal associada a carcinoma invasivo
- Neoplasia cística mucinosa associada a carcinoma invasivo
- Carcinoma neuroendócrino de grandes células
- Carcinoma neuroendócrino de pequenas células
- Carcinoma neuroendócrino (pouco diferenciado)
- Carcinoma indiferenciado (anaplásico)
- Carcinoma indiferenciado com células gigantes tipo osteoclásticas
- Carcinoma de células acinares
- Cistoadenocarcinoma de células acinares
- Cistoadenocarcinoma seroso
- Carcinoma misto ductal-acinar
- Carcinoma misto ductal-neuoendócrino
- Carcinoma misto acinar-neuroendócrino
- Carcinoma misto acinar-neuroendócrino-ductal carcinoma
- Neoplasia sólida pseudopapilar
- Carcinoma hepatoide
- Carcinoma medular
- Pancreatoblastoma
- Outros tipos histológicos não listados (especificar) ________________

V.1.2 Pâncreas endócrino

Microadenoma neuroendócrino pancreático (< 0,5 cm e não funcionante )
Tumor neuroendócrino (NET) (não funcionante)
- Tumor neuroendócrino bem diferenciado, grau 1
- Tumor neuroendócrino bem diferenciado, grau 2
- Tumor neuroendócrino bem diferenciado, grau 3
Carcinoma neuroendócrino (NEC)
- Carcinoma neuroendócrino de grandes células (LCNEC)
- Carcinoma neuroendócrino de pequenas células (SCUC)
Tumor neuroendócrino pancreático funcionante
- Tumor neuroendócrino produtor de serotonina
- Gastrinoma
- Glucagonoma
- Insulinoma
- Somatostatinoma
- Tumor neuroendócrino produtor do peptídeo vasoativo intestinal (VIPoma)
Teratoma maduro
Tumores mesenquimais
Linfomas

V.1 Grau histológico

V.2.1 Adenocarcinoma ductal

Não aplicável
Grau 1 – Bem diferenciado
Grau 2 – Moderadamente diferenciado
Grau 3 – Pouco diferenciado
Grau 4 – Indiferenciado

V.2.2 Tumores neuroendócrinos

Não aplicável
Tumor neuroendócrino bem diferenciado (NET); grau 1
Tumor neuroendócrino bem diferenciado (NET); grau 2
Tumor neuroendócrino bem diferenciado (NET); grau 3
Carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado (NEC); grau 3

Nota: A classificação atual dos tumores neuroendócrinos do pâncreas da OMS (2017) é baseada no número de mitoses e no índice de proliferação celular avaliado pela imunocoloração para o antígeno Ki-67.

Tabela 1 Classificação dos tumores neuroendócrinos do pâncreas (OMS, 2017).

Classificação	Grau (OMS)	Características
Tumor neuroendócrino bem diferenciado, grau 1	G1	< 2 mitoses/10 CGA; índice de proliferação celular pelo Ki-67 < 3%
Tumor neuroendócrino bem diferenciado, grau 2	G2	2 a 20 mitoses/10 CGA; índice de proliferação celular pelo Ki-67 de 3 a 20%
Tumor neuroendócrino bem diferenciado, grau 3	G3	> 20 mitoses/10 CGA; índice de proliferação celular pelo Ki-67 > 20%
Carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado, grau 3	G3	> 20 mitoses/10 CGA; índice de proliferação celular pelo Ki-67 > 20%

V.3 Taxa de mitose (para tumores neuroendócrinos)

Não aplicável
< 2 mitoses/10 campos de grande aumento (CGA) ou 2mm²

Especificar quantidade de mitoses por CGA _________

≥ 2 a 20 mitoses/10 CGA ou 2 mm²

Especificar quantidade de mitoses por CGA _________

> 20 mitoses/10 CGA ou 2 mm²

Especificar quantidade de mitoses por CGA _________

Nota: Tumores neuroendócrinos com um ki67> 20% são divididos em dois grupos pela OMS 2017:

Tumor neuroendócrino bem diferenciado com alta taxa mitótica / ki67 – geralmente tem ki67 40%
Carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado (SCUC.LCNEC) – geralmente tem um ki67 70%.
Tem sido recomendada a contagem de no mínimo 500 células tumorais em áreas de maior densidade celular (“hot spot”).

V.4 Extensão microscópica do tumor

Restrito ao ducto (carcinoma in situ)
Tumor confinado ao pâncreas
Invasão da ampola de Vater ou esfíncter de Oddi
Extensão para o ducto biliar comum
Invasão da parede duodenal
Invasão de tecido adiposo peripancreático
Invasão de órgãos ou estruturas adjacentes (especificar)

V.5 Invasão linfovascular

Não identificada
Presente
Não pode ser determinada

V.6 Invasão perineural

Não identificada
Presente
Não pode ser determinada

V.7 Margens cirúrgicas

Comprometida(s) pelo componente invasivo; especificar a margem (quando possível) ______________
Livres de neoplasia invasiva, distando a mais próxima ____ cm do componente invasivo
Presença de carcinoma in situ
Na margem do ducto biliar comum
Na margem do parênquima pancreático
Ausência de carcinoma in situ

V.8 Achados morfológicos adicionais

Pancreatite (aguda, crônica)
Neoplasia intraepitelial pancreática (maior grau: PanIN* _____ )
Hiperplasia de ilhotas
Atrofia de ácinos
Fibrose
Calcificações
Outros (especificar) ___________

* PanIN – neoplasia intraepitelial pancreática são lesões não invasivas frequentemente encontradas no parênquima adjacente ao adenocarcinoma ductal. O consenso mais recente recomenda o esquema de graduação em dois graus:

PanIN, baixo grau: compreende PanIN 1A, PanIN 1B e PanIN 2.

PanIN, alto grau: compreende PanIN 3 (corresponde a carcinoma in situ).

V.9 Linfonodos regionais

Ausência de metástase no total de _____ linfonodos examinados
Presença de metástase em ____ do total de ____ linfonodos examinados

V.10 Estudos complementares

Tabela 2 Sumário de marcadores úteis no diagnóstico das neoplasias epiteliais pancreáticas

Anticorpo	DADC	ACC	P-NET	SPT	PB
CK7		– ou +	+ ou –		+ ou –
CK19		– ou +	– ou +		+ ou –
MESOTELINA					+ ou –
S100P					+ ou –
MASPINA					+ ou –
GLYPICAN-3		+ ou –			ND
BETACATENINA	M	M ou N	M	N e M	N e C, ou M+
E-CADERINA					– ou +
CROMOGRANINA					– ou +
CD10					– ou +
IMP3			+ ou –		– ou +
TRIPSINA					+

Abreviações: +, geralmente mais de 75% dos casos são positivos. -, menos de 5% dos casos são positivos. + ou -, geralmente mais de 50% dos casos são positivos. – ou +, geralmente menos de 50% dos casos são positivos. ACC, carcinoma de acinares. DADC, adenocarcinoma ductal. P-NET, tumor neuroendócrino pancreático, SPT, tumor sólido pseudopapilar. PB, pancreatoblastoma. M, marcação de membrana. N, marcação nuclear. C, marcação citoplasmática. ND, sem dados.

Imuno-histoquímica (para tumores neuroendócrinos)

*Índice de proliferação celular pelo Ki-67 (especificar) ___________

≤ 2%
3 a 20%
> 20%

Peptídios hormonais

Gastrina
Insulina
Glucagon
VIPoma
Somatostatina

Nota: Não é necessária a realização de rotina do estudo imuno-histoquímico para pesquisa de peptídios hormonais em tumores neuroendócrinos do pâncreas. O diagnóstico de tumor funcionante ou não é baseado na presença ou ausência de síndromes endócrinas ou sintomas clínicos. Tumores não funcionantes podem expressar um ou mais peptídios ao exame imuno-histoquímico, porém, sem repercussão clínica.

VI. Diagnóstico final (exemplo)

Adenocarcinoma ductal, pouco diferenciado, grau 3, com 5,0 cm de extensão, na cabeça do pâncreas. Neoplasia intraepitelial pancreática grau 3 (PanIN-3) em epitélio ductal do parênquima adjacente. Presença de infiltração de vasos linfáticos e de feixes nervosos intrapancreáticos. Ausência de infiltração direta de tecidos e órgãos vizinhos. Margens cirúrgicas livres. Metástase em 3 do total de 20 linfonodos regionais examinados.

Estadiamento patológico: pT3N1; estádio IIB (AJCC, 8ªed).

VII. Comentários

VII.1 Classificação TNM dos tumores de pâncreas, AJCC 8ª edição

T – Tumor primário (pT)

pTX – Tumor primário não avaliável
pT0 – Sem evidência de lesão primária
pTis – Carcinoma in situ (inclui PanIN-3, neoplasia mucinosa papilar intraductal com displasia de alto grau, neoplasia tubulopapilar intraductal com displasia de alto grau e neoplasia cística mucinosa com displasia de alto grau).
pT1 – Tumor ≤ 2 cm na maior dimensão
pT1a – Tumor ≤ 0,5 cm na maior dimensão
pT1b – Tumor > 0,5 cm e <1 cm na maior dimensão
pT1c – Tumor 1-2 cm na maior dimensão
pT2 – Tumor > 2 cm e ≤ 4 cm na maior dimensão
pT3 – Tumor > 4 cm na maior dimensão
pT4 – O tumor invade o tronco/plexo celíaco ou a artéria mesentérica superior e/ou artéria hepática comum.

N – Linfonodos regionais

pNX – Linfonodos regionais não avaliáveis
pN0 – Sem metástases em linfonodos regionais
pN1 – Metástases em um a três linfonodo(s) regional(is)
pN2 – Metástases em quatro ou mais linfonodos regionais
pN3 – Metástases em um a três linfonodo(s) regional(is)

M – Metástase a distância

M1 – Metástase a distância Especificar sítio(s), se conhecido: ____________________

VII.2 Estadiamento (AJCC, 8ª edição)

Tabela 3 Estadiamento prognóstico das neoplasias do pâncreas

Estádio	T	N	M
0	Tis	N0	M0
IA	T1	N0	M0
IB	T2	N0	M0
IIA	T3	N0	M0
IIB	T1, T2, T3	N1	M0
III	T1, T2, T3 T4	N2 Qualquer N	M0 M0
IV	Qualquer T	Qualquer N	M1

VII.3 Descritores do TNM

Para identificação de casos especiais da classificação TNM ou pTNM, o sufixo ¨m¨ e os prefixos “y”, “r” e “a” são usados. Embora eles não afetem o estadiamento, eles indicam casos que necessitam análise separada.

“m” sufixo indica a múltiplos tumores primários em um único sítio e é reportado em parênteses: pT(m)NM.

“y” prefixo indica casos em que a classificação é feita durante ou após terapia multimodal inicial (quimioterapia neoadjuvante, radioterapia ou ambos quimio radioterapia): ypTNM.

“r” prefixo indica tumor recorrente quando identificado após um intervalo livre de doença: rpTNM.

“a” prefixo indica que o estágio foi determinado em autópsia: apTNM.

VII.4 Invasão vascular

De acordo com a convenção AJCC/UICC, invasão vascular (linfática ou venosa) não afeta a categoria T, indicando extensão tumoral local.

VIII. Considerações gerais

Carcinomas exócrinos representam mais de 90% dos tumores malignos do pâncreas.

A amostragem para o exame histológico deve incluir: (1) fragmentos da neoplasia, incluindo a interface do tumor com os tecidos adjacentes (parênquima pancreático não neoplásico, ductos, ampola de Vater, mucosa duodenal e tecidos moles); (2) margens (já especificadas); (3) ampola de Vater; (4) parênquima pancreático adjacente, outras lesões; (5) todos os linfonodos regionais (no mínimo isolar 12 linfonodos); (6) fragmentos dos outros órgãos presentes na peça.

As lesões císticas menores que 5 cm devem ser totalmente incluídas. Quando maiores que 5 cm, deve-se incluir um fragmento por centímetro, amostrando áreas irregulares ou nodulares.

Adenocarcinoma ductal pancreático é a neoplasia maligna primária mais comum, correspondendo à cerca de 80% dos tumores malignos pancreáticos. Tabagismo é o principal fator de risco da doença. Outros fatores de risco ainda não bem estabelecidos incluem pancreatite crônica e diabetes. Cerca de 60-70% dos adenocarcinomas ductais estão localizados na cabeça pancreática, 30% no corpo e cauda e 5% envolve a totalidade do órgão. Doença multifocal também já foi descrita, assim como tumores sincrônicos e metacrônicos.

Graduação dos adenocarcinomas ductais:

Grau 1: bem diferenciado (> 95% do tumor é composto por glândulas).
• Grau 2: moderadamente diferenciado (50 a 95% é composto por glândulas).
• Grau 3: pouco diferenciado (< 50% do tumor é composto por glândulas).
• Grau 4: indiferenciado.

Nos casos de carcinomas pancreáticos tratados com terapia neoadjuvante pré-operatória, devem ser reportados os efeitos do tratamento da seguinte forma:

Grau 0: resposta completa, sem neoplasia residual.
• Grau 1: resposta moderada, pequenos agrupamentos de células neoplásicas.
• Grau 2: resposta mínima, neoplasia residual em meio a fibrose.
• Grau 3: sem resposta ao tratamento, extensa neoplasia residual.

Para os carcinomas neuroendócrinos pouco diferenciados (de alto grau) (NEC; grau 3), deve ser utilizado o protocolo dos demais carcinomas de pâncreas.

Os tumores neuroendócrinos do pâncreas são frequentemente multifocais. Por isso, o exame macroscópico detalhado com cortes com intervalos de 3 a 5 mm é necessário para se detectar pequenas lesões no parênquima adjacente.

O sistema de estadiamento TNM dos carcinomas do pâncreas exócrino é aplicado também aos carcinomas neuroendócrinos pancreáticos.

Para tumores neuroendócrinos bem diferenciados (NET) considerar o sistema de estadiamento TNM do protocolo de pâncreas endócrino.

Para tumores ampulares considerar o protocolo TNM para ampola de Vater.

Para linfomas considerar o protocolo específico para linfomas Hodgkin ou não-Hodgkin.

Para sarcomas considerar o protocolo de estadiamento para tumores de partes moles.

IX.Bibliografia

Adsay NV, Basturk O, Altinel D, Khanani F, Coban I, Weaver DW et al. The number of lymph nodes identified in a simple pancreatoduodenectomy specimen: comparison of conventional vs orange-peeling approach in pathologic assessment. Mod Pathol 2009; 22(1):107-12.

Amin MB, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A (eds.). AJCC cancer staging handbook. 8. ed. New York: Springer, 2017.

Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND (eds.). WHO classification of tumours of the digestive system. Geneva: WHO, 2010.

https://documents.cap.org/protocols/cp-pancreas-endocrine-17protocol-4001.pdf

https://documents.cap.org/protocols/cp-gihepatobiliary-pancreas-exocrine-17protocol-4001.pdf

Campbell F, Verbeke CS. Pathology of the pancreas. A practical approauch. Springer-Verlag London 2013.

D’Onofrio M, Capelli P, Pederzoli P. Imaging and Pathology of Pancreatic Neoplasias. Springer-Verlag Italia 2015.

Fan Lin, MD, PhD; Zongming Eric Chen, MD, PhD; Hanlin L. Wang, MD, PhD. Utility of Immunohistochemistry in Pancreatic Tract. Arch Pathol Lab Med—Vol 139, January 2015

Hruban RH, Pitman MB, Klimstra DS. Tumors of the pancreas. 4. series, 6. ed. Washington: Armed Forces Institute of Pathology, 2007.

Ito H, Abramson M, Ito K, Swanson E, Cho N, Ruan DT et al. Surgery and staging of pancreatic neuroendocrine tumors: a 14-year experience. J Gastrointest Surg 2010; 14(5):891-8.

Klimstra DS, Modlin IR, Coppola D, Lloyd RV, Suster S. The pathologic classification of neuroendocrine tumors: a review of nomenclature, grading, and staging systems. Pancreas 2010; 39(6):707-12.

Lloyd: WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs, 4th Edition, 2017:

Pathology Outlines https://www.pathologyoutlines.com/topic/pancreaspen.html

Patology Outlines https://www.pathologyoutlines.com/pancreas.html

Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, Koniaris L, Kaushal S, Abrams RA et al: Resected adenocarcinoma of the pancreas -616 patients: results, outcomes, and prognostic indicators. J Gastrointest Surg 2000; 4(6):567-79.

Washington K, Berline J, Branton P et al. Protocol for the examination of specimens from patients with carcinoma of the exocrine pancreas. In: Amin MB et al (eds.). Reporting on cancer specimens: case summaries and background documentation. Northfield: College of American Pathologists, 2011.

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