Rosemary Nascimento
Procedimento (exame) anatomopatológico
Procedimento médico a partir dos estudos macroscópicos e microscópicos de amostras de células, tecidos e órgãos retirados de pacientes. Essa análise complexa e humana dependente gera os pareceres anatomopatológicos, isto é,laudos médicos com os diagnósticos nosológicos que orientam tratamentos, informam a classificação e o estadiamento de neoplasias, estabelecem prognósticos, fornecem dados morfológicos , no âmbito da Medicina Moderna, que são indispensáveis para pesquisa científica aplicada na prevenção, controle e erradicação de doenças visando a restauração, manutenção e promoção da saúde humana.
I.Adequação do cabeçalho da papelaria
I.1 Utilização de cores
Objetivo: preservar a legibilidade e a correta percepção dos dados médicos com relação ao contraste de fundo sobre o qual estão aplicados.
Opções cromáticas:
• A versão monocromática deve optar pelo preto ou branco ou outra cor padrão predominante.
• A opção por variações cromáticas na inserção dos dados deve manter a correta identificação destes, sem prejuízos de leitura ou visibilidade.
Normas:
• Sobre cores claras e/ou neutras, optar pela versão positiva dos dados.
• Sobre cores escuras e/ou vívidas, optar pela versão negativa dos dados.
• Sobre fundos ruidosos e imagens, usar a versão com módulo de proteção.
• Sobre fundos em tons de cinza e preto, até 30% de benday, deve-se optar pela versão preferencial; a partir de 40%, pela versão em negativo do logotipo.
I.2 Logomarca e/ou informações de identificação do laboratório
I.3 Identificação do diretor técnico médico
• Nome e CRM em local de destaque, para facilitar sua leitura.
• Ao lado ou abaixo da logomarca e das informações de identificação do laboratório.
• Inserida em retângulo de fundo branco, emoldurado por filete interno, em letras de cor preta ou que permita contraste adequado à leitura.
I.4 Identificação do médico patologista responsável pelo laudo
• Obrigatórios o nome e o CRM, em campos específicos.
• Preferencialmente no final do laudo, em letras de cor preta ou outra cor padrão, que permita contraste adequado à leitura.
II. Proibições
• Assinar laudo que não tenha efetivamente praticado a ato médico que o originou.
• Anunciar especialidades para as quais não possui título certificado.
• Não Incluir no material de divulgação do Laboratório o nome do RT e o CRM.
• Informar posse de equipamentos, conhecimentos, técnicas ou procedimentos terapêuticos que induzam à percepção de diferenciação.
• Fazer afirmações e citações ou exibir tabelas e ilustrações relacionadas a informações científicas que não tenham sido extraídas ou baseadas em estudos clínicos, veiculados em publicações científicas.
• Utilizar gráficos, quadros, tabelas e ilustrações para transmitir informações que não estejam assim representadas nos estudos científicos e não expressem com rigor sua veracidade
• Adotar gráficos, tabelas e ilustrações que não sejam verdadeiros, exatos, completos, não tendenciosos e apresentá-los de forma a possibilitar erro ou confusão ou induzir ao autodiagnostico ou à autoprescrição.
III. Dados do cabeçalho de introdução
III.1 Identificação do laboratório
• Nome do laboratório com endereço postal completo, telefones e endereço eletrônico.
• Nome do diretor técnico médico.
• Data de entrada e data de liberação do resultado.
III.2 Dados de identificação do paciente
• Nome completo do paciente, sem abreviaturas.
• Número de cadastro do exame – em destaque.
• Sexo biológico, idade/data de nascimento, nome da mãe, CPF, sempre que possível.
• Termo de esclarecimento, informação e consentimento para transporte de material biológico na requisição, para ser assinado pelo paciente ou seu representante, quando necessário.
• Nome do médico-assistente requisitante do procedimento diagnóstico.
III.3 História clínica
• Referência opcional a sumário clínico laboratorial.
• Observações sobre a limitação do diagnóstico histopatológico, na ausência de informações clínicas relevantes.
IV. Dados do corpo ou estrutura do laudo
IV.1 – Segurança do paciente – Informações sobre as condições pré- analíticas da amostra biológica.
• Data e hora da coleta (quando disponível), data e hora da entrada da amostra.
• Quantidade de frascos, quantidade e sendo possível a qualidade do fixador
• Dados da rotulagem dos frascos
• Data e hora do processamento macroscópico, principalmente em casos que serão analisados a métodos histoquímicos e moleculares
IV.2 Exame macroscópico dos espécimes examinados
• Medidas em duas ou três dimensões.
• Peso, quando relevante.
• Lateralidade em órgãos pares
• Setorização, quando possível
• Descrição da lesão e suas dimensões macroscópicas,quando visíveis.
• Distâncias da lesão e as margens cirúrgicas, quando necessárias.
• Presença ou ausência de marcações cirúrgicas e suas respectivas legendas, emitidas pelo médico requisitante.
As seguintes referências são obrigatórias no laudo e nas fichas de controle interno.
• Número de fragmentos encaminhados para microscopia.
• Número e/ou legenda que permita relacionar cada bloco com a respectiva secção histológica e a uma topografia ou área específica.
• Referência de cor de tinta para identificar cada margem examinada.
• Número de lâminas obtidas dos blocos.
• Método técnico de processamento da amostra (cortes intra operatórios, centrifugação convencional e citocentrifugação, citologia de base líquida, de inclusão em parafina)
• Métodos de colorações histoquímicas de rotina ou especial.
• Métodos de imuno – histoquímica.
IV.3 Exame microscópico dos espécimes examinados
É opcional, mas em algumas situações, o exame microscópico é fundamental. Com a descrição microscópica, o patologista pode fundamentar o seu diagnóstico, conclusivo ou não, sendo um importante instrumento de patologia defensiva.
V. Diagnóstico histopatológico
• O diagnóstico é um sumário de todos os elementos descritivos do laudo e deve conter os elementos fundamentais do caso, da forma mais clara possível e menos propensa à geração de dúvida e mal-entendido.
• A janela do diagnóstico deve ser destacada das demais, podendo encabeçar o laudo ou vir no seu final.
• Se o campo do diagnóstico contiver vários diagnósticos, referentes a espécimes diferentes, o mais importante deve encabeçar a lista.
• A primeira linha do diagnóstico deve sempre referir o órgão ou espécime, com a topografia e a informação sobre o tipo de biópsia ou procedimento.
• Se a topografia não for conhecida, deve constar como não referida. Devem constar os métodos histoquímicos ou imuno-histoquímicos utilizados.
• Todas as informações relevantes para tomada de decisão, como adequacidade de margens cirúrgicas, graduação, estadiamento e outros, devem constar no diagnóstico.
• É recomendado o uso de um sistema tipo CID-O (T e M) ou NSMED.
VI. Observações e notas complementares
• Devem ser referidas a exiguidade da amostra ou a presença de artefatos que dificultem as interpretações histopatológicas.
• É recomendável o uso de notas de advertência sobre a necessidade de correlação dos resultados com dados clínicos, laboratoriais ou de imagem, estabelecendo que o laudo histopatológico responda a uma interconsulta médica. Assim, as discordâncias devem ser notificadas ao patologista para eventuais revisões e interpretação dos resultados, à luz de dados que não tenham sido fornecidos anteriormente.
• Pode ser enfatizada a observação assinalando que o quadro histopatológico descrito não favorece a hipótese clínica apresentada.
• Na eventualidade de lesões diferentes ou de tecido de topografias diferentes estarem colocadas em frasco único, deve-se advertir que essa conduta pode induzir a interpretações equivocadas. O médico requisitante é o responsável ético pelo correto encaminhamento de exames anatomopatológicos.
• Se necessário, notificar que a fragmentação pré-analítica do espécime cirúrgico impossibilita a avaliação de margens.
• Deve ser notificada a ausência de tecido especificado em requisição médica.
VII. Médico responsável pelo laudo
São obrigatórias a assinatura e a identificação clara do médico que realizou o exame histopatológico.
Bibliografia
Ramos CAF. Patologia brasileira: ética, normas, direitos, deveres do médico patologista. São Paulo: Sociedade Brasileira de Patologia, 2010.
Brasil. Programa de Acreditação e Controle da Qualidade da Sociedade Brasileira de Patologia – PACQ – SBP. Disponível em: https://pacq.sbp.org.br/o-programa/:acessado em 29 de junho de 2019.
Brasil.Ministério da Saúde. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP);Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html, acessado em 29 de junho de 2019
Art. 4º – I – Segurança do Paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde.
Art. 4º – I – Cultura de segurança;
- a) cultura na qual todos os trabalhadores, incluindo profissionais envolvidos no cuidado e gestores, assumem responsabilidade pela sua própria segurança, pela segurança de seus colegas, pacientes e familiares;
- b) cultura que prioriza a segurança acima de metas financeiras e operacionais;
Brasil. CFM. Resolução CFM Nº 2169 DE 30/10/2017. Disponível em: https://www.legisweb.com.br/legislacao/?id=353704; acessado em 29 de junho de 2019.
Brasil. CFM. Código de Ética Médica. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2018/2217;acessado em 29 de junho de 2019.
Art. 80 .Expedir documento médico sem ter praticado ato profissional
Art. 115. Anunciar títulos científicos que não possa comprovar e especialidade ou área de atuação para a qual não esteja qualificado e registrado no Conselho Regional de Medicina.
Art. 118. Deixar de incluir, em anúncios profissionais de qualquer ordem, o seu número de inscrição no Conselho Regional de Medicina.
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