Patologia ungueal

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Autor

Igor Santos Costa

Argos, Laboratório de Patologia, Fortaleza (CE), Brasil

1. Indicações de exame histológico

• Doenças infecciosas, como onicomicoses, infecções bacterianas e virais
• Doenças inflamatórias primárias ou com acometimento secundário do aparato ungueal
• Lesões epiteliais e mesenquimais do aparato ungueal
• Avaliação de padrões de bandas longitudinais ungueais (eritroníquia, leuconíquia, xantoníquia e melanoníquia), com destaque para as lesões melanocíticas

2. Realizando a biópsia

2.1 Escolha do local da biópsia

A coleta da amostra pode ser realizada através de diferentes técnicas e dependem de fatores como idade do paciente, quadro clínico, localização, tamanho das lesões e hipóteses clínicas.

Existem diferentes técnicas de biópsia que se aplicam especificamente para a patologia do aparato ungueal¹ (Fig. 1).

2.2 Tipos de biópsia

• Punch da matriz ou leito ungueal. Pode ser utilizada para diagnóstico das formas proximais de onicomicose, doenças inflamatórias, tumorais e melanocíticas.
• Biópsia por shave da matriz ungueal. Boa técnica para lesões com padrões de banda longitudinal, particularmente a melanoníquia longitudinal. Para lesões benignas, pode ser também curative (Fig. 2).
• Clipping ungueal. Técnica fácil e rápida, não requer fixação no formol nem em outro fixador.
• Biópsia longitudinal fusiforme do leito ungueal. Utilizada para o diagnóstico de doenças neoplásicas, infecciosas e inflamatórias.
• Biópsia longitudinal lateral da unidade ungueal. É a biópsia que melhor representa a anatomia da região e que pode providenciar o máximo de informações nas diversas doenças do aparato ungueal.
• Biópsia da prega ungueal proximal. Pode ser utilizada para avaliação de colagenoses, cisto mucoso digital, neoplasias e doenças inflamatórias.

2.3 Fixação

A amostra ungueal obtida para o exame histopatológico deve ser, imediatamente após a sua retirada, submersa em recipiente transparente e de boca larga, contendo formalina tamponada (formol tamponado a 10%) em volume cerca de 20x o tamanho da amostra.

Amostras de clipping ungueal para pesquisa de onicomicose podem ser enviadas a fresco, secas, sem necessidade de fixador.

2.4 Requisição de exame histopatológico

Além dos dados pessoais e epidemiológicos do paciente, é importante que a requisição contenha a descrição sumária do quadro clínico, sua evolução, resultados de exames complementares e hipóteses diagnósticas, pois fazem parte dos pré-requisitos para um laudo completo e contextualizado.

• Algumas doenças inflamatórias e neoplásicas são mais incidentes em faixas etárias distintas. Por exemplo, é bastante rara a apresentação de melanoma ungueal em pacientes com menos de 40 anos de idade.
• Tratamento e uso de medicamentos. Informações sobre uso de medicamentos podem auxiliar na investigação ou mesmo se mostrarem como a causa de certas doenças, como na melanoníquia por ativação melanocítica medicamentosa.
• Localização da lesão. É importante destacar se a lesão está localizada no leito, matriz, hiponíquio ou pregas ungueais, ou em mais de uma localização. A mesma importância deve ser dada para a quantidade de unhas acometidas, se em apenas uma ou mesmo em todas as vinte unhas.
• Outros exames. Podem ser necessários exames abrangentes de todas as vinte unidades ungueais e possivelmente dermatoscopia, diagnóstico por imagem e análises micológicas.
• Anormalidades ungueais em doenças sistêmicas. Anormalidades ungueais podem indicar doenças sistêmicas ou genodermatoses.
• Descrição clínica específica das lesões ungueais. As alterações ungueais incluem uma variedade de condições, tais como onicodistrofia (uma deformidade geral da unha), onicólise (descolamento da unha do seu leito) e leuconíquia (conhecida pela presença de manchas brancas nas unhas). Algumas outras condições comuns são a onicomadese (interrupção temporária do crescimento das unhas) e a onicogrifose (crescimento excessivo e deformante das unhas).

2.5 Glossário de termos específicos para o aparato ungueal e suas doenças:

• Anoníquia. Ausência de unha.
• Braquioníqua. Unha desproporcionalmente curta e larga.
• Cloroníquia. Unha(s) verde(s).
• Doliconíquia. Unha desproporcionalmente longa e estreita.
• Eritroníquia. Unha(s) vermelha(s).
• Unha macia (= onicomalácia).
• Coiloníquia. Unha em forma de colher.
• Leito ungueal. Estrutura distal da matriz que fixa firmemente a placa ungueal ao osso.
• Leuconíquia. Unha(s) branca(s).
• Melanoníquia. Unha(s) marrom a preta(s).
• Matriz ungueal. Estrutura que produz a placa da unha.
• Prefixo que significa unha.
• Crescimento excessivo da unha por dobras ungueais hipertróficas.
• Espessamento da unha em forma de chifre que geralmente também cresce para cima em vez de para fora.
• Onicólise. Descolamento distal da placa ungueal de seu leito.
• Onicólise proximal da matriz.
• Mastigar as unhas.
• Fissuração longitudinal da margem livre da unha; tipo de unhas quebradiças.
• Divisão lamelar da unha; tipo de unhas quebradiças.
• Corte habitual da unha ou destruição com instrumentos afiados.
• Arrancar partes da unha.
• Onicotização. Forma específica de queratinização da matriz que leva à formação da substância da placa ungueal.
• Paquioníquia. Unhas espessas.
• Paroníquia. Inflamação do tecido mole periungueal.
• Tique habitual de pegar e manipular nas dobras da unha.
• Pequenas depressões na superfície da placa ungueal. Mais comum na psoríase, mas pode ocorrer em outras condições ungueais. Seu tamanho é frequentemente característico para certas condições.

3. Avaliação laboratorial pré-analítica

3.1 Macroscopia

Descrever a amostra nas suas três dimensões e analisar as características de eventual lesão, assim como medir as distâncias das margens, quando pertinente.

Amostras de clipping ungueal não necessitam de secção, exceto se não couberem no cassete.

Realizar a secção ao meio em caso de recebimento de punch a partir de 4,0mm de diâmetro.

Em amostras contendo lâmina ungueal associada ao leito ou matriz ungueal, recomenda-se a separação da lâmina das partes moles, se possível.

Em biópsias contendo leito ou matriz ungueal, pode-se enviar a amostra associada a um modelo em papel da anatomia do aparato ungueal para melhor identificação e orientação das estruturas que foram biopsiadas². O modelo pode ser feito em qualquer tipo de papel, pode ser impresso ou desenhado a mão com lápis e deve caber no cassete. A utilização de esponjas recobrindo a amostra é recomendada para melhor manutenção do fragmento junto ao papel (Fig. 3).

3.2 Amolecimento da amostra

Para facilitar o corte histológico quando houver lâmina ungueal, diferentes técnicas de amolecimento do tecido podem ser feitas e há diversos protocolos disponíveis. Técnicas recomendadas (escolher uma das descritas abaixo):

• KOH a 20% em 56°C durante 15 minutos³.
• Polisorbato 40 em solução aquosa a 1% na superfície de corte da lâmina ungueal no bloco de parafina, após o desgaste para retirada do excesso de parafina, a 4°C por 1 hora⁴.
• Imersão da lâmina ungueal em óleo de cedro por 3 dias, seguido de lavagem com água corrente e fixação em formalina a 10% por 2 horas⁵.
• Tratamento com amaciante de roupas. Após o processamento usual do tecido, os blocos de parafina são aparados para expor a unha. Em seguida, são colocados com a face voltada para baixo em uma placa de Petri contendo o amaciante por 10 minutos, a temperatura ambiente. O amaciante utilizado é da marca Comfort (Unilever, Londres, Reino Unido)⁶.

3.3 Processamento

Conforme a rotina do serviço, mesmo após o amolecimento da amostra. Usualmente, após o tratamento de amolecimento, os blocos são lavados, secos e resfriados antes de serem cortados em seções de 04µm em um micrótomo. Os cortes são então montados em lâminas e corados com hematoxilina e eosina para análise histopatológica.

3.4 Colorações de rotina

• Hematoxilina e eosina
• PAS deve ser utilizado em casos com suspeita clínica ou microscópica de onicomicose

Referências

1. Rich P. Nail biopsy: indications and methods. Dermatol Surg. 2001;27(3):229‒234.
2. Reinig E, Rich P, Thompson CT. How to submit a nail specimen. Dermatol Clin. 2015;33(2):303‒30
3. Magalhães GM, Succi ICB, Sousa MA. Subsídios para o estudo histopatológico das lesões ungueais. An Bras Dermatol. 2003;78(1):49‒
4. Lewin K, DeWit SA, Lawson R. Softening techniques for nail biopsies. Arch Dermatol. 1973;107(2):223‒224.
5. Grammer-West NY, Corvette DM, Giandoni MB, Fitzpatrick JE. Clinical Pearl: nail plate biopsy for the diagnosis of psoriatic nails. J Am Acad Dermatol. 1998;38(2 Pt 1):260‒262.
6. Sharma P, Sharma S, Murthy SK, et al. Comparison of four softening agents used on formalin-fixed paraffin-embedded nail biopsies with inflammatory disease. J Histotechnol. 2020 Mar;43(1):3‒