Hematopatologia – Biópsia de Medula Óssea – (5ª edição – 2019)

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 Andréa Rodrigues Cordovil Pires 

Códigos de topografia

Códigos CID-O (ver listagem de diagnósticos, item VI)

I. Identificação e resumo clínico

1.1 Amostra

• Medula óssea – biópsia
• Medula óssea – coágulo

1.2 Sítio de coleta

• Crista ilíaca posterior
  • Direita
  • Esquerda
  • Bilateral
• Esterno
• Crista ilíaca anterior
• Outro (especificar): _______________________
• Não referido

II. Dados clínicos relevantes

2.1 Motivo da biópsia

• Bicitopenia / pancitopenia
• Suspeita de mielodisplasia
• Suspeita de leucemia aguda
• Suspeita de neoplasia mieloproliferativa
• Suspeita mieloma múltiplo
• Estadiamento de: _________________________
• Suspeita de recaída de: ____________________
• Suspeita de metástase de: ____________________
• Reação leucoeritroblástica em sangue periférico
• Pesquisa de sítio primário (mielopatia metastática)
• Investigação de esplenomegalia
• Investigação de febre de origem indeterminada
• Suspeita de amiloidose
• Doença de depósito
• Aspirado seco
• Outro (especificar) _______________________
• Não referido

2.2 Doenças pré-existentes dignas de nota

• Infecção pelo HIV
• Infecção pelo HTLV-1
• Infecção pelo EBV
• Infecção pelo HHV8
• Infecção por hepatite B
• Infecção por hepatite C
• Linfoma – tipo: _____________________________
• Carcinoma – sítio primário: ___________________
• Doença imune – especificar: __________________
• Outros – especificar: ________________________
• Tempo de duração da doença: ________________

2.3 Adenomegalia

• Sim
• Não
• Tamanho ____ cm

2.4 Esplenomegalia

• Sim
• Não
• Tamanho ____ cm

2.5 Quando em análise de possível recorrência / invasão medular

• Diagnóstico prévio: _____________________________________
• Estádio no diagnóstico: ____________
• Tempo de doença: __________ meses
• Tempo livre de doença: ______ meses

2.6 Terapia utilizada

• Radioterapia (quantificar): ________________________________
• Quimioterapia (especificar): _______________________________
• Imunoterapia (especificar): ________________________________
• Transplante (especificar): _________________________________
• Outra (especificar): ______________________________________

 2.7 Dados laboratoriais

• Hemoglobina: _________ g/L
• Leucócitos: ___________ mm³
• Linfócitos: ____________ mm³
• Plaquetas: ____________ mm³
• Mielograma ____________________________________________
• Eletroforese de proteínas (pico monoclonal) ___________________
• Beta-2-microglobulina sérica _______________________________
• LDH sérica _____________________________________________
• Provas de hemólise ______________________________________
• Outros: ________________________________________________

2.8 Exames de imagem

• Lesões osteolíticas: ______________________________________
• TC / RM / cintilografia / PETscan: ___________________________
• Outro(s) exame(s): _______________________________________

III. Exame macroscópico

3.1 Coágulo do aspirado

• Aspecto
  • Espécime fluido / dissolvido
  • Coágulo bem formado
• Dimensões ___ x ___ x ___ cm

3.2 Biópsia

• Aspecto
  • Espécime fragmentado
  • Cilindro bem formado
• Dimensões _____ x _____ cm

3.2 Fixação

• Formol tamponado 10%
• Formol 10%
• Não fixado
• Outro: ______________

IV. Exame microscópico

4.1 Adequação do espécime

• Satisfatório para avaliação
• Insatisfatório para avaliação
  • Ausência de representação de medula hematopoética
  • Amostra representada por osso cortical e periósteo
  • Amostra diminuta, insuficiente para diagnóstico
  • Outro: _____________________________________

4.2 Dados celulares quantitativos gerais

• Celularidade hematopoética medular para a idade
  • Normocelular, _____ %
  • Hipercelular, _____ %
  • Hipocelular, _____ %
• Relação granulócitos / eritrócitos (RGE): _____ G : _____ E

 OBS: “fórmula” prática para calcular celularidade normal para a idade:

% celularidade hematopoética normal= 100 – idade em anos;

ex: 100 – 58 anos= 42%, 100 – 28 anos= 72%, 100 – 6 anos= 94%

4.3 Dados celulares quantitativos e morfológicos – série eritroide

• Celularidade
  • Habitual
  • Celularidade reduzida (leve, moderada ou acentuadamente)
  • Celularidade aumentada (leve, moderada ou acentuadamente)
• Maturação
  • Normoblástica
  • Megaloblástica (focal, multifocal ou difusa)
  • Megaloblástica com presença de pró-megaloblastos
• Outros achados:
  • Presença de inclusões eosinofílicas nucleares circundadas por halo claro e deslocando a cromatina para a periferia, morfologicamente consistente com infecção por Parvovírus sp.

4.4 Dados celulares quantitativos e morfológicos – série mieloide

• Celularidade
  • Habitual
  • Celularidade reduzida (leve, moderada ou acentuadamente)
  • Celularidade aumentada (leve, moderada ou acentuadamente)
• Maturação
  • Predomínio de formas maduras / leucócitos polimorfonucleares
  • Presença de formas maduras e precursoras / jovens em quantidades semelhantes
  • Predomínio de formas precursoras / jovens
  • Presença de mieloblastos deslocados para o centro da cavidade medular (“abnormal localization of immature precursors – ALIP”) – quantificar em faixas: <5%, 5-9%, 10-14%, 15-20% – ver comentário 7.4
  • Predomínio de formas blásticas, > 20%
• Outros achados:
  • eosinofilia (leve, moderada ou acentuada)
  • retardo de maturação
  • polilobocitose (hipersegmentação dos neutrófilos)

4.5 Dados celulares quantitativos e morfológicos – série megacariocítica

• Celularidade
  • Habitual
  • Celularidade reduzida (leve, moderada ou acentuadamente)
  • Celularidade aumentada (leve, moderada ou acentuadamente)
• Maturação
  • Megacaciócitos de aspecto habitual, normolobulados
  • Predomínio de megacariócitos pequenos e hipolobulados
  • Presença de ocasionais megacariócitos pequenos e hipolobulados
  • Megacariócitos ora pequenos e hipolobulados, ora grandes e hiperlobulados
  • Predomínio de megacariócitos grandes e hiperlobulados
  • Presença de micromegacariócitos
  • Presença de megacariócitos “em anel”
  • Presença de megacariócitos atípicos, por vezes formando pequenos agregados e de localização peritrabecular
• Outros achados:
  • Presença de emperipolese

4.6 Dados celulares quantitativos e morfológicos – série linfoide

• Presença de ocasionais pequenos linfócitos esparsos (<10%)
• Presença de raros diminutos agregados intersticiais de pequenos linfócitos, sem aspecto infiltrativo (<10%)
• Presença de agregados de linfócitos – detalhar:
  • Morfologia das células linfoides
  • Localização: intersticial, paratrabecular
  • Arquitetura: nodular, difusa, mista, intra-sinuisodal
  • Especificar %
• Presença de ocasionais plasmócitos perivasculares e intersticiais esparsos (<10%)
• Presença de ocasionais diminutos agregados intersticiais de plasmócitos (10-20%)
• Presença de frequentes agregados de plasmócitos (especificar %)

4.7 Dados celulares quantitativos e morfológicos – outros elementos

• Infiltração neoplásica, não hematopoética – especificar
• Presença de atividade macrofágica
• Presença de hemofagocitose
• Mielofibrose- ver comentário 7.3
  • Ausente – MF-0
  • Leve – MF-1
  • Moderada – MF-2
  • Acentuada – MF-3
• Hemossiderose (graduar: leve, moderada, acentuada)
• Necrose
• Granulomas
• Alterações ósseas
  • Alargamento das trabéculas ósseas
  • Adelgaçamento importante das trabéculas ósseas
  • Presença de sinais de remodelagem óssea
  • Doença de Paget óssea

V. Diagnóstico final

As neoplasias hematológicas são classificadas segundo a OMS 2017 (assinaladas em itálico as formas provisórias e entre colchetes os códigos CID-O).

5.1 Diagnóstico final integrado (com Patologia molecular)

• Neoplasia mieloproliferativa
  • Leucemia mieloide crônica, BCR-ABL1+ [9875/3]
  • Leucemia neutrofílica crônica [9963/3]
  • Policitemia vera [9950/3]
  • Mielofibrose primária [9961/3]
  • Trombocitemia essencial [9962/3]
  • Leucemia eosinofílica crônica, SOE [9964/3]
  • Neoplasia mieloproliferativa, inclassificável [9975/3]
• Mastocitose
  • Mastocitose cutânea [9740/1]
  • Mastocitose sistêmica indolente [9741/1]
  • Mastocitose sistêmica com neoplasia hematológica associada [9741/3]
  • Mastocitose sistêmica agressiva [9741/3]
  • Leucemia por mastócitos [9742/3]
  • Sarcoma de mastócitos [9740/3]
• Síndromes mielodisplásicas (MDS)
  • Síndrome mielodisplásica com displasia de linhagem única [9980/3]
  • Síndrome mielodisplásica com sideroblastos em anel e displasia de linhagem única [9982/3]
  • Síndrome mielodisplásica com sideroblastos em anel e displasia multilinhagem [9993/3]
  • Síndrome mielodisplásica com displasia multilinhagem [9985/3]
  • Síndrome mielodisplásica com excesso de blastos-1 [9983/3]
  • Síndrome mielodisplásica com excesso blastos-2 [9983/3]
  • Síndrome mielodisplásica com del(5q) [9986/3]
  • Síndrome mielodisplásica, inclassificável [9989/3]
  • Citopenia refratária da infância [9985/3] (entidade provisória)
• Neoplasias mielodisplásicas / mieloproliferativas (MDS / MPN)
  • Leucemia mielomonocítica crônica [9945/3]
  • Leucemia mieloide crônica atípica, BCR-ABL1 negativa [9876/3]
  • Leucemia mielomonocítica juvenil [9946/3]
  • Neoplasia mielodisplásica / mieloproliferativa com sideroblastos em anel e trombocitose [9982/3]
  • Neoplasia mieloproliferativa / mielodisplásica, inclassificável [9975/3]
• Neoplasia mieloide / linfoide com eosinofilia e rearranjo gênico
  • Neoplasia mieloide / linfoide com rearranjo PDGFRA [9965/3]
  • Neoplasia mieloide / linfoide com rearranjo PDGFRB [9966/3]
  • Neoplasia mieloide / linfoide com rearranjo FGFR1 [9967/3]
  • Neoplasia mieloide / linfoide com PCM1-JAK2 [9968/3]
• Leucemia mieloide aguda (LMA) e leucemias agudas de linhagem ambígua
  • Leucemia mieloide aguda, SOE [9861/3]
  • Leucemia mieloide aguda com t(8; 21) (q22; q22.1); RUNX1-RUNX1T1 [9896/3]
  • Leucemia mieloide aguda com inv(16) ( p13.1q22) ou t(16; 16) (p13.1; q22); CBFB-MYH11 [9871/3]
  • Leucemia promielocítica aguda com PML-RARA [9866/3]
  • Leucemia mieloide aguda com t(9; 11) (p21.3; q23.3) ; KMT2A-MLLT3 [9897/3]
  • Leucemia mieloide aguda com t(6; 9) (p23; q34.1); DEK-NUP214 [9865/3]
  • Leucemia mieloide aguda com inv (3) (q21.3q26.2) ou t(3; 3) (q21 .3; q26.2); GATA2, MECOM [9869/3]
  • Leucemia mieloide aguda (megacarioblástica) com t (1; 22) (p13.3; q13.1); RBM15-MKL1 [9911/3]
  • Leucemia mieloide aguda com BCR-ABL1 [9912/3]
  • Leucemia mieloide aguda com NPM1 mutada [9877/3]
  • Leucemia mieloide aguda com mutações bialélicas de CEBPA [9878/3]
  • Leucemia mieloide aguda com mutação RUNX1 [9879/3]
  • Leucemia mieloide aguda com alterações relacionadas à mielodisplasia [9895/3]
  • Neoplasia mieloide relacionada à terapia [9920/3]
  • Leucemia mieloide aguda com diferenciação mínima [9872/3]
  • Leucemia mieloide aguda sem maturação [9873/3]
  • Leucemia mieloide aguda com maturação [9874/3]
  • Leucemia mielomonocítica aguda [9867/3]
  • Leucemia monoblástica aguda / monocítica [9891/3]
  • Leucemia eritroide pura [9840/3]
  • Leucemia megacarioblástica aguda [9910/3]
  • Leucemia basofílica aguda [9870/3]
  • Panimielose aguda com mielofibrose [9931/3]
  • Leucemia indiferenciada aguda [9801/3]
  • Leucemia aguda com fenótipo misto t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1 [9806/3]
  • Leucemia aguda com fenótipo misto com t(v;11q23.3); KMT2A rearranjado [9807/3]
  • Leucemia aguda com fenótipo misto B / mieloide, SOE [9808/3]
  • Leucemia aguda com fenótipo misto T / mieloide, SOE [9809/3]
  • Leucemia aguda com fenótipo, SOE
  • Leucemia aguda dE linhagem ambígua, SOE
  • Mielopoese anormal transitória (TAM) associada à síndrome de Down [9898/1]
  • Leucemia mieloide associada à síndrome de Down [9898/3]
  • Neoplasia de células dendríticas plasmocitoides blásticas [9727/3]

 

• Neoplasias linfoides precursoras
  • Leucemia linfoblástica B / linfoma, NOS [9811/3]
  • Leucemia linfoblástica B / linfoma com t (9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1 [9812/3]
  • Leucemia linfoblástica B / linfoma com t(v;11q23.3); KMT2A rearranjado [9813/3]
  • Leucemia linfoblástica B / linfoma com t(12;21)(p13.2;q22.1); ETV6-RUNX1 [9814/3]
  • Leucemia / linfoma linfoblástico B com hiperdiploidia [9815/3]
  • Leucemia linfoblástica B / linfoma com hipodiploidia [9816/3]
  • Leucemia linfoblástica B / linfoma com t (5;14) (q31.1;q32.3); IGH/IL3 [9817/3]
  • Leucemia / linfoma linfoblástico B com t (1;19) (q23;p13.3); CFP/PBX1 [9818/3]
  • Leucemia / linfoma linfoblástico B tipo BCR-ABL1 [9819/3]
  • Leucemia linfoblástica B / linfoma com iAMP21 [9811/3]
  • Leucemia / linfoma linfoblástico T [9837/3]
  • Leucemia linfoblástica precoce de células T precursoras [9837/3]
  • Leucemia linfoblástica NK / linfoma (entidade provisória)
• Neoplasias de células B maduras
  • Leucemia linfocítica crônica / linfoma linfocítico [9823/3]
  • Leucemia pró-linfocítica de células B [9833/3]
  • Leucemia de células pilosas / tricoleucemia [9940/3]
  • Linfoma linfoplasmocítico [9671/3]
  • Macroglobulinemia de Waldeström [9761/3]
  • Outra neoplasia de células B madura (especificar): ______________
• Neoplasias de células T e NK maduras
  • Leucemia prolinfocítica de células T [9834/3]
  • Leucemia linfocítica de grandes células granulares T [9831/3]
  • Leucemia / linfoma de células T do adulto [9827/3]
  • Outra neoplasia madura de células T / NK (especificar): ___________

 5.2 Exemplo de laudo

Informes clínicos: homem, 69 anos, pancitopenia.

Material: biópsia e coágulo de medula óssea, crista ilíaca póstero-superior esquerda.

Macroscopia: recebido em formalina tamponada (1) coágulo vinhoso e friável, medindo 1,8 x 1,3 x 0,3 cm e (2) fragmento cilíndrico pétreo e pardo, medindo 1,7 x 0,1 cm. Todo o material incluído em dois blocos. Mapa de clivagem: B1-1F, B2-1F.

Microscopia consolidada – 1 e 2: medula óssea hipercelular, com 80% de celularidade hematopoética. Relação mieloide:eritroide de 4:1. Série eritroide moderadamente aumentada em número, com maturação megaloblástica multifocal. Série mieloide moderadamente aumentada em número, com predomínio de formas maduras, notando-se frequentes mieloblastos deslocados para o centro da cavidade medular, evidenciados pela imunopositividade com os anticorpos anti CD34 e CD117 (ALIP, <5%). Megacariócitos em número levemente aumentado, predominantemente pequenos e hipolobulados, notando-se raras formas “em anel” e micromegacariócitos, por vezes próximos às trabéculas ósseas. Ausência de Mielofibrose (MF-0).

Imuno-histoquímica: CD34 e CD117 positivos nos ALIP, <5%.
Diagnóstico: Compatível com mielodisplasia.

OBS: Necessária correlação com dados clínicos e laboratoriais para confirmação diagnóstica e adequada classificação molecular.

VI. Considerações gerais

Na análise diagnóstica das biópsias de medula óssea, é fundamental obter informações clínicas essenciais, dados hematológicos, incluindo citologia do sangue periférico e mielograma. Para o diagnóstico correto, frequentemente há necessidade de estudos adicionais, como citoquímicos, imunofenotipagem por citometria de fluxo ou imuno-histoquímicos da biópsia, estudos citogenéticos e de patologia molecular. O acesso parcial às amostras ou à análise desconectada da realidade clínica, não raro, dificulta um diagnóstico preciso.

6.1 Classificação da OMS 2017 para as neoplasias mieloides

Por que classificar? Assim inicia o primeiro capítulo da 4ª edição revisada da classificação das neoplasias hematopoéticas da OMS 2017. E continua com a resposta: “A classificação é a linguagem da medicina; as doenças devem ser descritas, definidas e nomeadas, antes que possam ser diagnosticadas, tratadas e estudadas.”

Esta nova revisão incorpora principalmente informações de patologia molecular / genética, além de imunofenotipagem, morfologia e achados clínicos para refinar as entidades já reconhecidas, descrever entidades novas e provisórias. O crescente corpo de dados genéticos não só alterou a classificação das neoplasias mieloides, mas também vem impactando o tratamento do paciente, pois muitas dessas mutações estão associadas à resposta a certas terapias-alvo. O peso relativo da morfologia varia de acordo com a doença específica. A nova classificação da OMS 2017 mantém sua importância por alcançar alta reprodutibilidade diagnóstica e grande relevância clínica.

6.2 Patologia molecular

A patologia molecular é um “ponto de não retorno” na evolução da Patologia.

Por mais de dois séculos a Patologia foi baseada em morfologia celular, arquitetura tecidual e correlação clínico-patológica.

Há cerca de meio século foi desenvolvida a primeira técnica de patologia molecular: a imuno-histoquímica, identificando antígenos proteicos (moléculas) através de anticorpos específicos com visualização por sistemas enzimáticos cromogênicos em microscópio convencional. Isso causou uma revolução: novas classificações e diagnósticos mais precisos com relevância terapêutica evidenciaram o papel-chave do Patologista no tratamento oncológico.

A evolução natural foi a imersão em níveis cada vez mais profundos: a exploração do DNA e o RNA, utilizando técnicas mais recentes, como hibridização “in situ” fluorescente (FISH) e cromogênica (CISH), reação em cadeia da polimerase (PCR), perfil de expressão gênica (GEP), sequenciamento gênico e outras técnicas genéticas, que comentaremos brevemente a seguir, com referências bibliográficas selecionadas para auxiliar a iniciar o estudo e desmistificar o assunto.

Numerosas anormalidades moleculares já foram e continuam sendo descritas nas neoplasias hematológicas. Muitas se mostraram importantes para explicar os mecanismos moleculares subjacentes envolvidos na oncogênese e acabaram sendo incorporadas como mutações diagnósticas, preditivas e/ou prognósticas.

Várias técnicas estão disponíveis para detectar essas anomalias moleculares, cada uma com sua especificidade e aplicação, que devem ser conhecidas pelos Patologistas: PCR, análise citogenética convencional, FISH, CISH, sequenciamento, arranjo CGH ou perfil de expressão gênica usando microarrays de DNA.

 6.3 Imuno-histoquímica (IHQ)

Os estudos imuno-histoquímicos são particularmente úteis na distinção entre condições reativas e mielodisplasia, diagnóstico do mieloma múltiplo, leucemias agudas, infiltração por linfomas e neoplasias não hematológicas e, mais recentemente, determinação de alvos moleculares para terapia-alvo personalizada (ex. CD20, CD30, BRAF, ALK.). A imuno-histoquímica é imprescindível para a adequada avaliação da medula óssea na rotina.

A lista de anticorpos primários é grande e em contínuo crescimento, tendo sido desenvolvido esquema para padronização da nomenclatura: a terminologia CD (clusters of differentiation) inclui números atribuídos a vários anticorpos / clones que reagem com os mesmos antígenos ou similares expressos em células hematolinfoides. Os números são atribuídos nos International Leukocyte Workshops com terminologia unificada facilitando a comunicação e a comparação de resultados, indo de CD1 até CD371 (últimas adições no Human Leukocyte Differentiation Antigen workshop – HLDA10, Wollongong, Austrália, 2014), e alguns números podem ter subtipos, como CD1a, CD1b, CD1c.

Atualmente, quase todos os marcadores hematológicos são facilmente demonstráveis em secções de parafina, após recuperação antigênica eficaz. É importante que a interpretação da imuno-histoquímica seja utilizada no contexto da morfologia (arquitetural e celular). Importante observar se as células de interesse estão adequadamente imunomarcadas – o padrão de coloração deve ser correto para cada anticorpo em questão, por exemplo: a coloração de membrana para a maioria dos marcadores de leucócitos (ex.  coloração nuclear para TdT, PAX5 e MUM1; marcação citoplasmática para mieloperoxidase). A utilização de controles externos é imprescindível para todos os marcadores, de preferência localizados na mesma lâmina do caso em estudo.

Os marcadores mais importantes a serem utilizados na prática da hematopatologia e que costumam funcionar em tecidos fixados e incluídos em parafina estão descritos na tabela 1.

Tabela 1: Anticorpos primários mais frequentemente utilizados em hematopatologia.

Antígeno	Marcação e informações relevantes
ALK1	Linfoma anaplásico de grandes células. As células normais (incluindo células linfoides) são todas negativas para ALK, exceto algumas células raras no sistema nervoso central. É expresso no linfoma anaplásico de grandes células ALK+, raros linfomas de grandes células B, em parte dos tumores miofibroblásticos inflamatórios e em um subgrupo de adenocarcinomas pulmonares (tendo nestes relevância prognóstica e terapêutica).
Anexina 1	Leucemia de células pilosas; granulócitos, células T
BCL2	Subgrupo de linfócitos. É útil para distinguir entre linfoma folicular (BCL2+) e hiperplasia folicular reativa (BCL2-); não é útil na classificação dos linfomas de células B, porque muitos tipos de linfomas diferentes são BCL2+.
BCL6	Marcador de células centrofoliculares (coloração nuclear), normalmente expresso em células B dos centros germinativos, nas células CD30+ perifoliculares e em subpopulação rara de células T foliculares auxiliares. Entre os linfomas, mostram imunorreatividade para BCL6: linfoma folicular, alguns casos de linfoma de grandes células B, linfoma de Burkitt, alguns casos de linfoma anaplásico de grandes células, linfoma de células T angioimunoblástico, linfoma de células T foliculares e as células L&H do linfoma de Hodgkin tipo predomínio linfocitário nodular.
BRAF V600E	Novo marcador para tricoleucemia; pode ser utilizado para diagnóstico e detecção de doença residual mínima
CD10	Célula B-CG, T-CG, CPL e granulócitos. É o antígeno comum da leucemia linfoblástica aguda (CALLA), normalmente expresso por células centrofoliculares e células linfoides imaturas. Algumas células estromais fusiformes e todos os neutrófilos também são CD10+ (servindo como controle positivo interno). É positivo nos seguintes tipos de linfoma: linfoma folicular, linfoma de Burkitt, alguns casos de linfoma de grandes células B, linfoma / leucemia B linfoblástica, linfoma de células T angioimunoblástico e linfoma de células T foliculares. Pode marcar outras neoplasias, como hepática e renal.
CD117	Célula progenitora, promielócitos, mastócitos
CD123	Célula plasmocitoide dendrítica e seus tumores
CD138	É expresso na membrana celular de plasmócitos, plasmablastos e alguns imunoblastos. Assim, pode ajudar no diagnóstico de plasmocitoma. No entanto, CD138 não é específico para a linhagem hematolinfoide. Um fenótipo “apenas CD138+” não é suficiente para definir o diagnóstico de neoplasia de plasmócitos – deve-se procurar uma positividade para outros marcadores linfoides, como CD45, já que carcinomas também podem ser CD138+.
CD15	Marcador para células mieloides normais e neoplásicas e linfoma de Hodgkin clássico.
CD1a	Célula T tímica imatura, células de Langerhans
CD2	Marcador pan-T sensível e específico. Mais caro do que CD3, pode ser utilizado como marcador complementar, quando necessário. A coloração é frequentemente na zona de Golgi e membrana celular.
CD20	Célula B madura, exceto o plasmócito. Muito sensível (> 95% de linfomas de células B são positivos); embora a coloração em LLC-B seja muitas vezes fraca, é um excelente marcador pan-linfoide B; apresenta o inconveniente de não marcar bem precursores B (leucemia / linfoma linfoblástico B) e linfomas com diferenciação plasmocítica (linfoma linfoplasmocítico, plasmocitoma, vários linfomas de grandes células, variante imunoblástica); não marca neoplasias B após tratamento com o anticorpo monoclonal anti-CD20, pode marcar linfoma de Hodgkin clássico.
CD21 e CD35	CFD, subgrupo de células B. Geralmente utilizados como marcadores de células foliculares dendríticas. As células foliculares dendríticas são proeminentes nos seguintes tipos de linfoma: linfoma de células do manto (dispersos ou emaranhados nodulares), linfoma de células T angioimunoblástico (redes extrafoliculares perivasculares), linfoma de Hodgkin nodular de predominância linfocitária (tramas nodulares) e linfoma de Hodgkin clássico nodular rico em linfócitos (tramas nodulares).
CD23	CFD, subgrupo de células B. Expresso na maior parte dos casos de leucemia linfocítica crônica de células B / linfoma linfocítico (a coloração pode ser focal e irregular, e pode limitar-se às células maiores). CD23 também cora células dendríticas foliculares, podendo substituir o CD21.
CD3	Célula T, célula NK.
CD30	Marcador para as células linfoides ativadas; algumas células CD30+ são normalmente encontradas na região perifolicular. Existe aumento das células CD30+ nas hiperplasias linfoides reacionais. A coloração deve estar na membrana celular e na zona de Golgi; a coloração citoplasmática pura deve ser considerada inespecífica. É positivo em: linfoma de Hodgkin clássico (células de Reed-Sternberg e variantes), linfoma anaplásico de grandes células e alguns linfomas de grandes células B e linfomas T periféricos. O CD30 também é positivo no carcinoma embrionário.
CD34	Mieloblastos; células endoteliais. Positivo em cerca de 40% das leucemias mieloides agudas e 70% das leucemias / linfomas linfoblásticos B; pode estar presente em várias outras neoplasias (vasculares, fusocelulares).
CD4	Célula T auxiliar e histiócitos / monócitos.
CD43	Células T e mieloides: altamente sensível para a linhagem T, mas não muito específico (muitas neoplasias de células B podem ser CD43+), pois também cora histiócitos e células mieloides, bem como os seus tumores. A expressão em células B pode ser estimulada em infecção por EBV. A melhor utilidade é para o diagnóstico de linfomas de pequenas células B (procurando pela expressão aberrante nessas células).
CD45 (LCA)	Positivo em todas as células normais linfoides (linhagens B, T ou NK), exceto os plasmócitos. Útil na distinção de neoplasias indiferenciadas; sua positividade afasta outras neoplasias não hematológicas, como carcinomas, melanoma, sarcomas; pode ser negativo em até metade de alguns tipos de linfoma de grandes células, como o linfoma de grandes células anaplásico. As células de Reed-Sternberg (do linfoma de Hodgkin clássico) são CD45-. Se os achados histológicos de HE são de linfoma não Hodgkin, geralmente não é necessário testar CD45: pode-se seguir diretamente para marcadores de linhagem (por exemplo, CD20, CD3).
CD45O	Marcador sensível, mas pouco específico para a linhagem T: 80 a 90% dos linfomas de células T periféricos são CD45RO+. Alguns linfomas de células T podem ser CD3- CD45RO+. Atentar-se para o fato de os linfomas T linfoblásticos serem frequentemente CD45RO- (enquanto CD43+) e o anticorpo também corar histiócitos e células mieloides, assim como os seus tumores. Casos raros de linfomas de células B (até 5%, predominando nos linfomas de grandes células B) podem ser CD45RO+. De fato, uma subpopulação de células B normais é CD45RO+
CD45RB	Pan-leucocitário.
CD5	Célula T madura e um pequeno subgrupo de células B. Positivo no linfoma linfocítico / leucemia linfoide crônica e linfoma de células do manto, a coloração é frequentemente mais fraca em comparação com as células T reativas ao fundo. Cerca de 10% dos linfomas de grandes células B também são CD5+.
CD56	Células NK/T e mieloma múltiplo. Melhor marcador de linfomas de células NK, não é inteiramente específico para os linfomas de NK; alguns linfomas de células T também podem ser positivos, especialmente os que expressam receptores de células T gama/delta. Também é expresso em plasmócitos neoplásicos e células não hematolinfoides e seus tumores, como células neurais e células neuroendócrinas. Assim, o diagnóstico de linfoma de células NK deve ser suportado pela expressão de outros marcadores linfoides.
CD57	Células NK. Não tem muita utilidade: seu valor no diagnóstico de linfoma de Hodgkin nodular de predominância linfócitária é limitado e o CD56 é melhor marcador de células NK.
CD68	Marcador histiocitário – neoplasias histiocíticas e leucemia monoblástica.
CD7	Célula T imatura e madura, célula NK. Marcador pan-T que se expressa no início de desenvolvimento de células T. Particularmente útil para demonstrar a linhagem T no linfoma linfoblástico, se CD3 for negativo.
CD76 / DBA44	Marcador de células B, principalmente da tricoleucemia, em que é positivo em mais de 95% dos casos; pode ser positivo em menos de 20% dos demais linfomas B de pequenas células.
CD79a	Célula B, plasmócitos. Bom marcador pan-B sensível e bem específico; costuma marcar neoplasias B mais imaturas até com diferenciação plasmocitária; positivo em aproximadamente 50% dos casos de plasmocitoma, pode ser positivo em alguns linfomas / leucemias linfoblásticos T; pode marcar linfoma de Hodgkin clássico.
CD8	Célula T citotóxica.
CD99	Células precursoras. Inicialmente descrito para o sarcoma de Ewing / PNET, o CD99 é expresso em cerca de 70% dos linfomas / leucemias linfoblástica. Eventualmente, outros linfomas podem ser positivos para CD99 (grandes e pequenas células B), além de uma gama de neoplasias não hematológicas (sarcomas, meningiomas, tumor fibroso solitário).
Ciclina D1	Plasmocitoma, linfoma de células do manto : marcador muito útil, positivo em quase todos os linfomas de células do manto. A coloração deve ser nuclear. Os anticorpos eram difíceis de trabalhar no passado: a coloração podia ser fraca e focal, ou mostrava coloração citoplasmática inespecífica sem coloração nuclear específica. A situação mudou e melhorou muito com a chegada dos anticorpos monoclonais de coelho (SP4), cuja coloração nuclear é facilmente detectada. A amígdala normal é um tecido excelente para controle externo – células endoteliais, histiócitos e células suprabasais no epitélio escamoso estratificado exibem positividade multifocal fraca a moderada e células linfoides normais são totalmente negativas. Pode ser positivo (focal e fraco) em mielomas (25%), LLC/LL-B, tricoleucemias e neoplasias não hematológicas.
CXCL13	Célula T-CG.
DBA44	Células cabeludas, subgrupos de células B.
Fator VIII	Megacariócitos; células endoteliais.
Glicoforina A	Células eritroide.
IgA, IgD, IgM, IgG, IgG4	Imunoglobulinas. A relação IgG / IgG4 é útil para o diagnóstico da Doença esclerosante relacionada à IgG4.
Kappa e Lambda	Cadeias leves da imunoglobulina. A detecção do componente citoplasmático é mais fácil; a restrição de uma dessas cadeias favorece o diagnóstico de neoplasia (as hiperplasias mostram padrão policlonal, ou seja, expressão balanceada de ambas as cadeias leves) e ainda a sua origem linfoide B (já que neoplasias com diferenciação plasmocitária costumam ser CD20-). Não é incomum ver coloração forte do fundo por causa da presença de Ig nos fluidos do soro que banham os tecidos. A Ig sérica também pode ser absorvida, de maneira inespecífica, pelas células. Assim, a coloração é considerada verdadeira somente nessas situações: apenas coloração da membrana celular, coloração com acentuação em torno da membrana nuclear, coloração predominantemente na zona de Golgi.
Ki-67	Marcador de proliferação celular: marca todas as células que entraram no ciclo celular e pode ajudar na distinção entre linfoma folicular e hiperplasia folicular reativa (um índice baixo, se encontrado, favorece fortemente o linfoma folicular). Pode auxiliar no diagnóstico de linfoma de Burkitt (aproximadamente 100% de células positivas). Um índice alto de Ki-67 está relacionado com pior prognóstico em linfoma de células do manto e possivelmente nos linfomas foliculares nodais graus 1 e 2.
LEF-1	LLC.
Lisozima	Monócitos / histiócitos, granulócitos.
Mieloperoxidase	Linhagem granulocítica – leucemia mieloide aguda (diferencial com linfomas e leucemias linfoides).
Mieloperoxidase	Granulócitos.
MUM-1	Células B pós-centro germinativo, plasmócitos e células de Reed-Sternberg do linfoma de Hodgkin clássico.
Oct-2 e Bob.1	Marcadores de células B, são fatores de transativação, normalmente expressos nos núcleos de células B, incluindo os plasmócitos. Em geral, a expressão de Bob.1 nos plasmócitos é mais forte do que Oct-2. Principal aplicação destes anticorpos: linfoma de Hodgkin versus linfoma de grandes células B rico em células T. As células de Reed-Sternberg no linfoma de Hodgkin quase sempre são negativas para Oct-2 e Bob.1, embora raramente um dos dois possa ser expresso. Linfomas de células B quase sempre expressam ambos: se estes forem negativos, o linfoma de Hodgkin clássico é favorecido; se ambos forem positivos, o linfoma de células B é favorecido. Se apenas um deles for positivo, os achados são inconclusivos. O diagnóstico em situações de suspeita de plasmocitoma ocorre quando todos os outros marcadores (como CD138, CD79a) forem negativos. Alguns linfomas de células T podem ser positivos para Oct-2 ou Bob.1, especialmente Bob.1.
PAX5	Linfócitos B maduros e CPL-B, CH (fraco). Fator de transcrição específico de células B (marcação nuclear), também conhecido como BSAP (proteína ativadora específica de células B). Nas células normais, é expresso desde os estágios iniciais de desenvolvimento da célula B até a célula B madura, exceto os plasmócitos, e é quase o equivalente em cortes de parafina do CD19 em termos de expressão nas células B. Praticamente todas as neoplasias de células B, com exceção de plasmocitoma / mieloma, são positivas para PAX5. Linfomas de células T são negativos. As células de Reed-Sternberg do linfoma de Hodgkin clássico geralmente apresentam coloração fraca para PAX5, auxiliando no diagnóstico diferencial com linfoma anaplásico de grandes células (PAX5-). As aplicações mais importantes são: para determinar a linhagem B de neoplasias linfoblásticas (que muitas vezes são CD20- e CD43+); linfoma de Hodgkin clássico versus linfoma anaplásico de grandes células (as células de Reed-Sternberg mostram coloração fraca para PAX5, enquanto o último é negativo); para confirmar a linhagem B de linfoma de células B, mas que é CD20-.
PD1	Marcador de células T auxiliares; útil para [1] diagnóstico dos linfomas originários de células T auxiliares, como o linfoma angioimunoblástico, e o linfoma de células T foliculares; [2] diagnóstico diferencial entre linfoma da zona marginal nodal (+++ nos centros germinativos) e linfoma folicular tipo pediátrico (+/- nos centros germinativos); [3] diagnóstico diferencial entre linfoma de Hodgkin tipo predomínio linfocitário nodular e linfoma de grandes células B difuso rico em células T e histiócitos,
SOX11	Linfoma de células do manto; mais sensível que a Ciclina D1, com expressão nuclear, sendo positivo inclusive em casos de ciclina D1 negativa.
TCRab e TCRgd	Células T. Anticorpos contra alfa/beta-TCR (como beta-F1) ou gama/delta-TCR estão disponíveis. Embora o beta-F1 possa ser utilizado em bloco de parafina, nem sempre funciona de forma confiável. O anticorpo para gama/delta-TCR é necessário para o diagnóstico de linfomas de células T gama/delta.
TdT	TdT (deoxinucleotidil-transferase terminal): positivo nos linfomas / leucemias linfoblásticas B e T, em padrão nuclear; necessita de tecidos bem fixados e recuperação antigênica potente para sua utilização; até 15% das leucemias mieloides agudas podem ser positivas. Praticamente não existem células TdT+ fisiológicas, excluindo-se o timo, amígdala (presentes em pequeno número, especialmente na base), medula óssea (hematogônias isoladas) e linfonodos em crianças (presentes em pequeno número). Alguns casos de neoplasia blástica de células plasmocitoides dendríticas também são positivos.
TIA-1, perforina e granzima	Célula T citotóxica. A coloração é granular e citoplasmática e coram células normais NK e um subgrupo de linfócitos T. Linfomas NK e muitos linfomas de células T extranodais são positivos para marcadores citotóxicos.
TRAP	Leucemia de células pilosas.
Triptase	Mastócitos.
VS38c	Plasmócito.
ZAP-70	LLC, linfócitos T.

CG: centro germinativo; CL: células de Langerhans; NK: natural killers; CH: célula de Hodgkin; CFD: célula folicular dendrítica; CPL: célula precursora linfoide; lg: imunoglobulina.

6.4 Hibridização “in situ” fluorescente (FISH) e cromogênica (CISH)

A hibridização “in situ” fluorescente (FISH) foi descrita em 1989 por van Dekken H. e colaboradores para avaliação do sucesso de transplantes de medula óssea. Desde então vem sendo utilizada no diagnóstico de síndromes genéticas, diagnóstico pré-natal, transplantes e diagnóstico e prognóstico de neoplasias variadas.

As técnicas de hibridização “in situ” são excelentes escolhas para detecção de translocações, amplificações e deleções de genes. A lógica da técnica é: utilização de uma sonda de DNA com a sequência conhecida desejada marcada, colocada sobre um corte de tecido convencional que foi submetido a tratamento de alta temperatura e/ou enzimático para abrir a dupla fita de DNA – caso o tecido a ser examinado possua o gene pesquisado irá ocorrer ligação deste com a sonda (DNA complementar). A visualização da reação depende da técnica utilizada: as sondas podem ser marcadas com fluorocromos de diversas cores (FISH), método imuno-histoquímico cromogênico (CISH) ou método imuno-histoquímico associado à prata (SISH), logo, as lâminas resultantes serão observadas em microscópio de fluorescência (FISH) ou microscópio convencional (CISH e SISH).

O FISH é a técnica-ouro dentre as diferentes metodologias de hibridização “in situ”. A vantagem do FISH sobre outras hibridizações “in situ” é principalmente devido à excelente resolução e facilidade de análise, porém seu custo é significativamente maior. O CISH / SISH são utilizados principalmente para avaliações de amplificação gênica e pesquisa de vírus devido a suas limitações de resolução.

A grande limitação da utilização dos métodos de hibridização em amostras de medula óssea é a descalcificação, que usualmente é feita em soluções compostas de ácidos que degradam o DNA e o RNA. Para evitar esse problema podemos utilizar o EDTA (ácido etilenodiamino tetra-acético) ou soluções descalcificadoras comerciais específicas para não interferir nos exames moleculares, quando necessários. Outra abordagem bastante útil é a coleta rotineira de aspirado para realização de exame histopatológico de coágulo de medula óssea, que, como não será submetido à etapa de descalcificação, não exibe problemas quando submetidos a exames de Patologia molecular

6.5 Reação em cadeia da polimerase (PCR)

A reação em cadeia da polimerase foi desenvolvida em 1983 pelo Dr. Kary B. Mullis que, em 1993, foi honrado com o prêmio Nobel de química por sua descoberta. Os primeiros testes foram realizados com doenças herdadas geneticamente e ensaios de clonalidade em neoplasias hematológicas e, posteriormente evoluiu para diagnósticos moleculares em quase todas as áreas, o que tornou a PCR um padrão molecular da Patologia por permitir avaliação de amostras fixadas em formol e incluídas em parafina.

Na PCR, o DNA ou RNA celular é extraído e clivado com enzimas para permitir que a sequência de ácidos nucléicos de interesse seja identificada através de sondas (“primers”) e seletivamente amplificada, resultando em produção abundante de “amplicons” específicos (fragmentos de amplificação resultantes). Uma PCR média de 30 ciclos resultará em uma amplificação de aproximadamente 1 bilhão de vezes da sequência alvo. Existem várias formas de visualizar os produtos da PCR, podendo ser qualitativas (usualmente baseadas em técnicas de eletroforese) ou quantitativas ou “PCR em tempo real” (onde instrumentos automatizados têm a capacidade de analisar os produtos da PCR em tempo real com resultados quantitativos).

A PCR já foi bastante utilizada para pesquisa de clonalidade linfocitária, detecção de doença residual mínima em leucemias e linfomas, porém vem perdendo espaço para as técnicas de sequenciamento gênico, que, além de pesquisar múltiplas mutações simultaneamente, estão ficando cada vez mais rápidas e com custo em queda.

6.6 Sequenciamento gênico, perfil de expressão gênica (GEP) e outras técnicas genéticas

Os primeiros métodos de sequenciamento foram desenvolvidos na década de 1980, porém, eram extremamente custosos, manuais e muito lentos. A automação só ocorreu há cerca de 2 décadas (em 2004 o Projeto Genoma Humano publicou uma versão parcial do sequenciamento) e, até o presente, ainda há partes do genoma humano não sequenciadas (cerca de 5% de DNA satélite). Desde então novas técnicas de sequenciamento têm surgido, denominadas de sequenciamento de alta produtividade (ou “next generation” / “próxima geração” – NGS), como o pirossequenciamento, sequenciamento de SMRT e nanopore, e o custo de um sequenciamento “completo” caiu de mais de US$25.000,00 para menos de US$1.000,00.

O sequenciamento de nova geração (NGS) está revolucionando a Medicina, particularmente a Patologia e a Oncologia, mas ainda tem grandes desafios de tempo, custo, informática e de pessoal qualificado para construir, manter e disseminar uma infraestrutura prática, robusta, escalável, segura e economicamente viável, onde certamente a inteligência artificial e o Patologista terão papel importante.

Assim, todo o gigantesco esforço para a avaliação do genoma humano criou a possibilidade de procurar as alterações genômicas responsáveis pelo desenvolvimento e progressão do câncer. Essas alterações globais do genoma e do transcriptoma das neoplasias têm sido estudadas por diferentes tipos de sequenciamento de próxima geração ou, uma forma mais resumida e direcionada – as plataformas de microarranjos de DNA (“DNA microarray”, chip de DNA, biochip).

Um microarranjo de DNA é uma coleção de pequenos fragmentos de DNA (sondas) ligados a uma superfície sólida (“chip”), arranjados em uma matriz com conteúdo e localização conhecidos para cada sonda. Podem ser utilizados para medir os níveis de expressão de muitos genes simultaneamente ou para genotipar múltiplas regiões de um genoma. Os microarranjos de DNA podem ser usados para detectar DNA (como na hibridização genômica comparativa), ou RNA (mais comumente como cDNA após transcrição reversa). A lógica do teste é: ao ser adicionada uma amostra do DNA a ser estudado (alvo), ocorre a ligação com as sondas adequadas (hibridização sonda-alvo) presentes e ordenadas na plataforma (“chip”); após lavagem o DNA-alvo que não se ligou a nenhuma sonda é eliminado e as ligações sonda-alvo que ocorreram podem ser detectadas e quantificadas (chamado de análise de expressão gênica ou perfil de expressão gênico). O chip pode ser construído com sondas de interesse para determinado cenário, como, por exemplo, chip com mutações já encontradas nos linfomas, o que restringe a abrangência (quando comparado ao sequenciamento completo do genoma), mas reduz muito o tempo de execução, a análise bioinformática e o custo.

As técnicas de Patologia molecular estão mudando radicalmente nosso conhecimento sobre as neoplasias hematológicas, particularmente as leucemias e síndromes mielodisplásicas – grande parte das alterações da nova classificação da OMS 2017 são provenientes de estudos moleculares que identificaram “assinaturas genéticas” relacionadas à sua oncogênese. Assim, foi possível, em menos de uma década depois da edição anterior, identificar novas entidades, categorias e subtipos moleculares, além de desenvolver novos anticorpos para IHQ e a detectar vias oncogênicas com potencial para terapias-alvo. Como limitações ainda temos que melhorar a qualidade das amostras, que sofrem com os processos convencionais de fixação e processamento, desenvolver e aperfeiçoar pessoas e equipamentos das áreas médica e de bioinformática e reduzir custo para permitir maior utilização na prática médica de rotina.

VII. Comentários

7.1 Sítio de coleta e adequação da amostra

O sítio a ser biopsiado deve trazer o menor dano e o menor trauma possíveis (fácil acesso), conter osso trabecular e cortical, além de parênquima medular. A crista ilíaca posterior costuma atender essas condições e permite, muitas vezes, anestesia local efetiva. A crista ilíaca anterior pode ser melhor para pacientes muito obesos e pacientes com dificuldade de mobilização (p. ex., sedados em UTI). O manúbrio esternal é de fácil acesso e menos doloroso para aspiração medular, mas não é o sítio eleito para punção de crianças e jamais pode ser usado para biópsia medular. A punção (mielograma) pode ser tibial em crianças até 1 ano de idade; depois disso, as amostras não têm representatividade hematopoética pela lipossubstituição medular. A incidência de acometimento de medula óssea por neoplasias (estadiamento) é proporcional ao tamanho da amostra avaliada. A maioria dos autores sugere que o comprimento mínimo adequado seja de 15 e 20 mm. Bishop et al. (1992), em estudo sobre a relação entre comprimento da biópsia e taxa de positividade para neoplasia, indicam o comprimento mínimo de 12 mm na secção histológica ou 16 mm antes do processamento. Os fragmentos têm retração de 25% do tamanho durante o processamento. Nesse estudo, 58% das biópsias realizadas eram inadequadas segundo esse critério. Para aumentar a amostra, biópsias bilaterais de crista ilíaca têm sido recomendadas por vários autores para fins de estadiamento de linfomas, especialmente para os que apresentam padrão focal de infiltração como linfoma de Hodgkin.

7.2 Processamento do material

7.2.1 Coágulo do aspirado

O aspirado de medula óssea deve conter pelo menos 1 mL de volume para realização dos esfregaços e citoinclusão em parafina. O aspirado de medula óssea para mielograma deve ser colhido sem anticoagulante e o material excedente, colocado em lâmina de vidro para coagular (1 minuto); com o auxílio do mandril da agulha, desloca-se o coágulo da lâmina para o frasco com formalina tamponada 10%. A citoinclusão do aspirado não necessita de descalcificação; portanto, o processamento é mais rápido e oferece melhor preservação para estudos imuno-histoquímicos e para os testes moleculares.

7.2.2 Biópsia

Há vários métodos de fixação propostos, mas a fixação em formalina tamponada a 10% é a mais adotada na rotina diagnóstica dos laboratórios de patologia, pois permite a avaliação morfológica adequada e a realização de estudos imuno-histoquímicos e moleculares. O tempo de fixação é de 4 a 6 horas para amostras pequenas ou até 12 horas para biópsias maiores. A exposição excessiva à formalina (> 24 horas) pode comprometer a preservação e a imunorreatividade da amostra. A fixação com Bouin permite melhor detalhamento citológico, mas prejudica estudos imuno-histoquímicos e moleculares, portanto, deve ser evitada. Após a fixação, a biópsia de medula óssea deve ser submetida a processo de descalcificação antes da inclusão em parafina. Na descalcificação com ácido nítrico, a amostra é imersa por 1 hora em solução de ácido nítrico a 25% e formalina a 25%. Após a descalcificação, os fragmentos são lavados e seguem normalmente pelo processamento habitual sem passagem pela formalina. A descalcificação também pode ser feita com o EDTA (ácido etileno-diamino-tetra-acético; pH 7,2 a 10%) por no máximo 2 horas. Após a descalcificação com EDTA, o fragmento deve retornar à formalina. É importante ressaltar que o processo de descalcificação com o ácido nítrico pode degradar o DNA para estudos de PCR (polymerase chain reaction). Por outro lado, a descalcificação com EDTA é mais lenta que as técnicas com ácido. Existem soluções descalcificadoras comerciais, algumas específicas para preservar as amostras ósseas para exames moleculares e outras contendo ácidos e, portanto, desaconselháveis para amostras que podem necessitar de exames moleculares.

7.3 Avaliação semiquantitativa da fibrose

A medula óssea normal contém muito pouca fibra reticulínica, distribuída predominantemente ao redor de vasos e próximo às trabéculas ósseas. As fibras reticulínicas na medula óssea estão aumentadas em várias patologias que induzem fibrose. A Tabela 2 ilustra a graduação de fibras reticulínicas proposta pelo painel da OMS. A medula óssea normal apresenta grau 0 ou 1.

Tabela 2 Graduação de fibras reticulínicas.

Grau	Descrição
0	Fibras reticulínicas lineares e isoladas, sem intersecções
1	Trama reticulínica solta, com muitas intersecções, especialmente em áreas perivasculares
2	Aumento denso e difuso da trama reticulínica com extensas intersecções, ocasionalmente com feixes focais de colágeno e/ou osteoesclerose focal
3	Aumento denso e difuso da trama reticulínica com extensas intersecções, e feixes grosseiros de colágeno frequentemente associados a osteoesclerose

7.4 Avaliação de mielodisplasia e a identificação de ALIP

As síndromes mielodisplásicas (SMD) são um grupo de malignidades mieloides clonais caracterizadas por hematopoese ineficaz que se manifesta clinicamente como citopenias e suas alterações secundárias. A classificação OMS 2017 exige que pelo menos 10% das células displásicas sejam encontradas em pelo menos uma linhagem hematopoiética, um cariótipo anormal ou um aumento de mieloblastos variando de 5 a 19%. A SMD é classificada pelo grau de citopenias periféricas, displasia, presença de sideroblastos em anel e porcentagem de mieloblastos da medula óssea.

A maior dificuldade no diagnóstico anatomopatológico da mielodisplasia é a determinação da natureza da displasia morfológica. São alterações morfológicas displásicas:

• Série eritroide: maturação megaloblástica.
• Série mieloide: hipossegmentação de neutrófilos e mieloblastos deslocados para o centro da cavidade medular (ALIP).
• Série megacariocítica: micromegacariócitos (megacariócitos muito pequenos, com núcleo único, sem lobulação e hipercromático e citoplasma mínimo ou inaparente) e megacariócitos com núcleo “em anel”.

O diagnóstico anatomopatológico de “síndrome mielodisplásica” só pode ser firmado em biópsia de medula óssea na presença de dados clínicos confirmando citopenias e afastando causas de alterações mielodisplásicas secundárias, como doenças imunes (particularmente lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatoide), infecções (Parvovírus B19), deficiências nutricionais (como de vitamina B12, ácido fólico e cobre), exposição a metais pesados (como chumbo, arsênico e zinco) e numerosos medicamentos (particularmente antibióticos e imunossupressores, tais como izoniazole, cotrimoxazole, tacrolimus). Assim, quando há morfologia de displasia na biópsia de medula óssea e os dados clínicos são ausentes ou incompletos, o ideal é concluir como “alterações mielodisplásicas” e incluir observação indicando a necessidade de correlação com dados clínicos e genéticos para definir entre mielodisplasia primária / síndrome mielodisplásica e mielodisplasia secundária / reacional.

Histologicamente as mielodisplasias, particularmente os tipos mais agressivos, podem ser caracterizadas pela presença de pequenos agregados de 3 a 5 mieloblastos distantes de sua localização habitual peritrabecular e deslocados para o centro da cavidade medular, os ALIP – “abnormal localization of immature precursors” É possível observar os mieloblastos na hematoxilina-eosina, mas a IHQ com o anticorpo anti CD34 é extremamente útil para facilitar sua identificação inequívoca e contagem. O CD34 também pode marcar megacariócitos na mielodisplasia e anemia megaloblástica. O anticorpo anti CD117 pode ser utilizado para identificação de mieloblastos, particularmente em casos onde a morfologia é sugestiva e o CD34 é negativo, mas deve ser lembrado que este também identifica mastócitos e algumas células medulares precursoras.

Outros marcadores que podem auxiliar na avaliação da medula com mielodisplasia são o CD61 e fator VIII (para identificação de micromegacariócitos) e o p53 (correlaciona bem com a mutação do TP53, de significado prognóstico).

7.5 Avaliação dos depósitos de ferro

O processo de descalcificação remove parcialmente os depósitos de ferro, subestimando esta avaliação, que deve ser realizada na amostra de aspirado, quando disponível. A semiquantificação dos estoques de ferro geralmente é feita em esfregaços citológicos do aspirado de medula óssea, corados pela técnica de Perls.

7.6 Padrões de infiltração da medula óssea por linfoma não Hodgkin

 Tabela 3 Padrões de infiltração de medula óssea.

Padrão gráfico	Nomenclatura	Exemplos
	Focal não paratrabecular	Linfoma linfocítico / leucemia linfoide crônica; linfoma da zona marginal esplênico; linfoma de células do manto; linfoma linfoplasmacítico
	Paratrabecular	Linfoma folicular (maioria); linfoma de células do manto; linfoma da zona marginal esplênico; linfoma linfoplasmacítico, nunca LLC
	Intrassinusoidal	linfoma da zona marginal esplênico (típico); tricoleucemia
	Intersticial difuso	Linfoma linfocítico / leucemia linfoide crônica; linfoma linfoplasmacítico, tricoleucemia
	Difuso	Linfoma linfocítico / leucemia linfoide crônica; linfoma de grandes células B difuso; linfoma linfoplasmacítico

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