Hematopatologia – Linfoma de Hodgkin (LH) – (5ª edição – 2019)

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Maria Cláudia Nogueira Zerbini

Códigos de topografia

l. Identificação

Nome do paciente:

Idade: Sexo:

Médico requisitante:________________________

Telefone de contato: (__) ____________

II. Resumo clínico

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Biópsia diagnóstica
Análise de possível recorrência
Ignorado

Linfadenopatia

Única
Localizada
Disseminada
Ignorado

Especificar local______________________

Massa tumoral

Sim
Não

Especificar local _____________________

Comprometimento mediastinal

Sim
Não
Ignorado

Tamanho aproximado ____ cm

Hepatomegalia

Sim
Não
Ignorado

Esplenomegalia

Sim
Não
Ignorado

Hemograma

Hemoglobina ____ g/L

Leucócitos ____ mm³

Linfócitos ____

Plaquetas ____ mm³

Outros dados _____________________

Ignorado

Sintomas constitucionais

Não
Sim
- Febre (> 38°C)
- Sudorese noturna
- Perda de peso (> 10% do peso nos últimos 6 meses)
- Outro (especificar) ______________________
- Ignorado

Antecedentes possivelmente relacionados à patogênese de linfomas

Infecção pelo HIV
Infecção pelo HTLV-1
Infecção pelo EBV
Infecção pelo Helicobacter pylori
Infecção pelo HHV-8
Infecção por hepatite C
Doença imune _______________________
Outros (especificar) ___________________
Ignorado

Tempo de duração da doença _____ meses ou anos

Quando da análise de possível recorrência

Tempo de doença _____ meses
Tempo livre de doença _____ meses
Ignorado

Terapia utilizada

Radioterapia (quantificar) ______________________
Quimioterapia (especificar) ______________________
Imunoterapia (especificar) _______________________
Ignorado

Tipo histológico (diagnóstico prévio – quando da análise de recorrência)

Linfoma de Hodgkin Predominância linfocitária nodular (LH-PLN)
Linfoma de Hodgkin clássico (LHC)
- Esclerose nodular (LHC-EN)
  - Grau I
  - Grau II
- Celularidade mista (LHC-CM)
- Clássico, rico em linfócitos (LHC-RL)
- Depleção linfocitária (LHC-DL)
  - Fibrose difusa
  - Reticular
- Outro (especificar) ______________________

Estádio ao diagnóstico (ver item “X. Apêndice)

I
II
III
IV
A
B
E
Ignorado

III. Procedimento cirúrgico

Local da biópsia ______________________

Tipo de biópsia

Excisional, linfonodo único
Excisional, linfonodos coalescentes
Incisional, massa tumoral
Linfonodo-satélite
Biopsia por agulha grossa (“core” biópsia)
Outro (especificar) ______________________

IV. Exame macroscópico

Tamanho da peça ___ x ___ x ___ cm

Enviado

Intacto
Não intacto
A fresco
Em fixador (especificar) _______________________________________
Revisão d material externo – especificação_________________________

Consistência

Amolecida
Elástica
Fibrosa
Pétrea

Superfície externa

Regular/intacta
Irregular

Superfície externa

Regular/intacta
Irregular

Coloração

Homogênea
Heterogênea
Descrever ______________________

Superfície de corte

Difusa
Nodular
Fibrótica
Sarcomatosa
Necrótica
Hemorrágica
Outra (especificar) ______________________
Fixação no laboratório
Formalina a 10% tamponada
Outra (especificar) ______________________

Material congelado

Sim
Não

Preparado citológico (imprint ou rasprint)

Sim
Não

Documentação fotográfica

Sim
Não

Radiografia

Sim
Não

Estudos especiais

Microbiológico
Citometria de fluxo
Estudo molecular (especificar) ______________________
Outro (especificar) ______________________
Principais resultados ______________________

V. Exame microscópico

Cápsula

Normal
Espessada
Espessada com septos
Infiltrada

Padrão arquitetural

Mantido
Parcialmente alterado
Totalmente alterado

Arranjo da proliferação

Difusa
Nodular, com pequenos nódulos
Nodular, com nódulos grandes
Nodular e difusa
Esboçando nodularidade
Imprecisa

Fibrose

Ausente
Traves finas e incompletas
Traves completas delimitando nódulos
Traves irregulares
Fibrose intersticial

Vascularização

Pouco evidente
Muita proliferação vascular

Necrose

Ausente
Pequeno(s) foco(s)
Áreas extensas

Fundo celular (R: raros; P: pequena quantidade; M: moderada quantidade; N: numerosos)

Linfócitos
Plasmócitos
Histiócitos
Neutrófilos
Eosinófilos
Granulomas
Células estromais (mastócitos, células reticulares, fibroblastos).

Células neoplásicas (A: ausentes; R: raras; P: pequena quantidade; M: moderada quantidade; N: numerosos)

Células LP
Clássicas
Mononucleadas
Mumificadas
Bizarras
Lacunares

Distribuição das células neoplásicas

Sinusal
Cortical
Interfolicular
Difusa
Irregular

Outros achados relevantes (calcificação, etc.) ______________________

Classificação histológica (OMS, ver item “X Apêndice”)

Linfoma de Hodgkin, predominância linfocitária nodular
- Sem áreas difusas
- Com áreas difusas
- Padrão immunoarquitetural (ver item X.2, Apêndice)
  - A: Clássico – nodular, rico em células B
  - B: Serpiginoso
  - C: Células LP (Lymphocyte Predominant) extras nodulares proeminentes
  - D: Nodular rico em células T
  - E: Difuso (LGCB-RTH-símile ou LDGCB-símile) *
  - F: Difuso em saca-bocado, rico em células B
  - *LGCB-RTH: Linfoma de grandes células B rico em células T e histiócitos; LDGCB: Linfoma difuso de grandes células B
- Linfoma de Hodgkin clássico (LHC)
- Linfoma de Hodgkin clássico, esclerose nodular (LHC-EM)
  - Grau I
  - Grau II
- Linfoma de Hodgkin clássico, celularidade mista (LHC-CM)
- Linfoma de Hodgkin clássico, rico em linfócitos (LHC-RL)
- Linfoma de Hodgkin clássico, depleção linfocitária (LHC-DL)
  - Fibrose difusa
  - Reticular
- Linfoma de Hodgkin clássico, inclassificável (LHC-I)

Quando mais de um linfonodo for enviado, anotar topografia e número de linfonodos acometidos pelo linfoma _____________________

VI. Estádio (ver item “X. Apêndice”)

Medula óssea

Positiva
- % do fragmento acometida: _______%
Negativa
Não avaliada

Fígado

Positivo
Negativo
Não avaliado

Baço

Positivo
Negativo
Não avaliado

Outras topografias (especificar) ______________________

VII. Técnica imuno-histoquímica

Os seguintes marcadores devem ser utilizados, mencionando-se no resultado se a positividade é nas células neoplásicas ou nas células de fundo: CD20, CD3, CD15, CD30, EBV/LMP1, PAX5, EBV-EBER, CD45, OCT2, BOB1, CD57, MUM1 (em negrito os essenciais)

Ver Comentário X.4.

VIII. Diagnóstico final (exemplos)

Biópsia de linfonodo axilar:

– Linfoma de Hodgkin clássico, esclerose nodular, grau I.

– Linfoma de Hodgkin, predominância linfocitária nodular, padrão imuno arquitetural clássico (tipo A), segundo Fan Z et al, 2003.

IX. Patologista responsável

Nome legível ____________________________________________

Assinatura _______________________________________________

CRM _______________________ Data ___ /___ /___

X. Apêndice

X.1 Roteiro para o processamento do linfonodo

Preferencialmente, o linfonodo (LN) deve ser retirado por inteiro e enviado imediatamente a fresco para o patologista, evitando-se o pinçamento. Embora o tamanho não esteja correlacionado com o envolvimento por neoplasia, se houver LN de vários tamanhos, possíveis de serem retirados, o maior deve ter a preferência. Ao transportar o LN para o serviço de patologia, deve-se ter o cuidado de não ressecá-lo (como ocorre se ele for colocado em gaze). Se o LN for pequeno (< 1 cm), pode ser cortado no maior eixo. Se for maior, secções transversais de 2 a 3 mm de espessura podem ser feitas para o estudo histológico, entre outros. Essas secções devem ser feitas com lâmina afiada e estéril, para evitar contaminações para os estudos microbiológicos e de biologia molecular.

Preparados citológicos (imprints) devem ser feitos e processados de duas maneiras: (1) rapidamente secados ao ar; (2) fixados imediatamente em álcool a 95°. Os primeiros podem ser corados com coloração de Giemsa ou de Leishman e fornecem detalhes especiais para o diagnóstico de leucemias não linfoides, linfoma linfoblástico e linfoma de Burkitt. Além do mais, prestam-se a estudos citoquímicos, como esterase ácida, esterase inespecífica, cloroacetatoesterase, peroxidase, coloração Sudan negro e outros. Os fixados em álcool podem ser corados com HE e fornecem bons detalhes para neoplasias não hematológicas.

Quando a suspeita de processo infeccioso for predominante, fragmentos estéreis devem ser enviados em meios de cultura adequados para estudos microbiológicos. O fixador universal, a formalina a 10% de boa qualidade, tamponada, por no máximo 24 horas, resolve a maior parte dos problemas diagnósticos: coloração HE, colorações especiais, boa parte dos marcadores imuno-histoquímicos e para a pesquisa do EBER/EBV pela hibridação in situ cromogênica. Para todos os demais estudos possíveis que podem ser necessários para o diagnóstico de linfoma, como os de biologia molecular, o rápido processamento do material e seu armazenamento em freezer a –80°C ou em nitrogênio líquido é crucial. É importante ressaltar que cada laboratório deve ter um protocolo por escrito de processamento dos espécimes, que possa ser seguido de forma padronizada. Além disso, a identificação precisa de todos os fragmentos é essencial.

Deve ser ressaltado, que no caso do linfoma de Hodgkin, o diagnóstico anatomopatológico é fundamentado na morfologia ao HE e na confirmação com a técnica imuno-histoquímica. Os exames moleculares (FISH, determinação de clonalidade) não são de utilidade, a não ser em raras situações de diagnóstico diferencial com linfomas não Hodgkin, nas quais esses exames possam eventualmente trazer alguma informação útil.

X.2 Classificação da OMS para os linfomas de Hodgkin

Os linfomas de Hodgkin (LH) são classificados, segundo a OMS (2017), em:

LH de predominância linfocitária (nodular, com ou sem áreas difusas) (10%).

A OMS, 2017 recomenda a notificação no laudo do padrão imunoarquitetural do LH-PLN, segundo Fan Z et al, 2003:

Padrão immunoarquitetural
- A: Clássico – nodular, rico em células B
- B: Serpiginoso
- C: Células LP extra nodulares proeminentes
- D: Nodular rico em células T
- E: Difuso (TCRBCL-símile ou DLBCL-símile)
- F: Difuso em saca-bocado, rico em células B

pelo fato dos padrões C, D, E e F estarem associados mais frequentemente a doença avançada e maior probabilidade de recorrência quando comparados ao LH-PLN dos padrões A e B

LH clássico (90%).
Esclerose nodular (graus I e II).
Celularidade mista.
Rico em linfócitos.
Depleção linfocitária (fibrose difusa ou reticular).

Os critérios para se graduar a esclerose nodular em grau II são:

Mais de 25% de nódulos com padrão em depleção linfocitária.
Mais de 25% dos nódulos com proliferação de células de Reed-Sternberg bizarras.
• 75% ou mais de nódulos com proliferação fibro-histiocítica, com células lacunares escassas ou de Hodgkin.
A forma sincicial está inclusa no grau II.

Se a esclerose nodular não obedecer a nenhum desses critérios, deve ser graduada como grau I. É importante notar que ainda há controvérsias na literatura sobre a relevância da subdivisão da esclerose nodular em graus I e II (ver a seguir).

X.3 Estádio dos linfomas malignos

O estádio de todos os linfomas é feito da seguinte forma, segundo a classificação de Lugano (derivado da classificação de Ann Arbour, modificado no Encontro de Costwold):

Estádio I: envolvimento de uma única região nodal ou de apenas uma estrutura linfoide tais como o baço, timo, ou anel de Waldeyer.
Estádio II: envolvimento de dois ou mais linfonodos ou regiões nodais do mesmo lado do diafragma. Os LN dos hilos pulmonares D e E devem ser contados como regiões separadas. O número de linfonodos envolvidos pode ser indicado na forma subscrita (exemplo, II3).
Estádio III: envolvimento de linfonodos ou regiões nodais dos dois lados do diafragma. III-1 é usado para envolvimento do Baço ou linfonodos (LNs) do hilo esplênico, e III-2 para o envolvimento dos LNs para aórticos, ilíacos, inguinais ou mesentéricos.
Estádio IV: doença disseminada, multifocal, envolvendo um ou mais órgãos extranodais exceto os designados como E, com ou sem associação com envolvimento nodal (p. ex., fígado, medula óssea).

– E – refere-se a extensão extranodal contígua

– “Bulky”- refere-se a massa nodal única ³10cm ou ³1/3 do diâmetro transtorácico a qualquer nível das vértebras torácicas, conforme determinado pela tomografia computadorizada.

– O subscrito RS é utilizado para designar o estádio no momento da recorrência.

– O estadiamento pode ser clínico e/ou patológico. Esplenectomia, biópsia hepática, biópsia de LN, e/ou biópsia de medula óssea são mandatórios para se estabelecer o estádio patológico. O estádio patológico de um determinado local é registrado pelo subscrito (ex., M=medula óssea, H=fígado, L=pulmão, O=osso, P=pleura e D=pele).

– Além da ideia de extensão da doença, deve-se associar a informação da presença de sintomas:

A: sem sintomas.
B: com sintomas: febre de origem desconhecida acima de 38°C; sudorese noturna profusa, que necessita de troca das roupas de cama; perda inexplicada de mais de 10% do peso nos 6 meses precedentes ao diagnóstico.*

* Nota: O prurido isolado não corresponde ao sintoma B, nem intolerância ao álcool, fadiga ou períodos isolados e curtos de febre associados com episódios infecciosos.

X.4 Comentários sobre achados imuno-histoquímicos

Atualmente, é muito importante a confirmação do diagnóstico de LH por imuno-histoquímica. Primeiramente, é relevante diferenciar os LH clássicos da predominância linfocitária nodular, pois esta apresenta comportamento biológico particular. Também é importante diferenciar os LH dos linfomas não Hodgkin (LNH) e, mais raramente, de metástases de carcinomas ou melanomas. Praticamente todos os LH são originários de células linfoides B foliculares (raríssimos casos T). Existe clara distinção entre os LH de predominância linfocitária nodular e os LH clássicos. Os primeiros apresentam células neoplásicas (L&H) positivas para CD45, CD20, frequentemente para EMA, enquanto são negativas para CD15, CD30 e vírus Epstein-Barr (EBV), seja por imuno-histoquímica (anticorpo anti-LMP1), ou por hibridização in situ (sonda de oligonucleotídeo EBER). Os pequenos linfócitos infiltrantes são, na maioria, de imunofenótipo B.

Os LH clássicos apresentam o seguinte perfil de reatividade nas células neoplásicas (Hodgkin e Reed-Sternberg):

CD30: por definição, deve ser positivo nos LH clássicos. Artefatos técnicos podem ser responsáveis por sua não expressão. Deve-se lembrar de que o CD30 não é um marcador específico de linhagem ou da neoplasia, podendo ser expresso em imunoblastos B ou T em processos reativos, no LNH de grandes células T/null (menos frequentemente, em outros LNH) e no carcinoma embrionário, entre outros.
CD15: a literatura refere positividade deste marcador em cerca de 80 a 90% dos LH clássicos. Na experiência dos autores, esta frequência é um pouco mais baixa (58%), o que pode indicar artefato técnico ou variação geográfica. Este marcador também não é específico, sendo expresso em células mieloides normais e neoplásicas e em adenocarcinomas de vários sítios.
• CD45 e EMA: raramente são expressos no LH clássico. Sua utilização em um painel para confirmação de LH clássico só se justifica quando há lençóis de células neoplásicas e não apenas células H-RS esparsas, pois linfócitos que formam rosetas em torno dessas células são positivas para CD45, impedindo a avaliação da real reatividade da célula neoplásica.
CD20 e outros marcadores linfoides B: embora os LH clássicos sejam neoplasias linfoides B, não costumam expressar estes marcadores. Podem ser positivos nas células H-RS em porcentagens variadas de casos, segundo a literatura. Na experiência dos autores, essa expressão não ultrapassa os 10% dos LH clássicos e geralmente ocorre em intensidades variadas nas células neoplásicas de um mesmo caso, e não em todas elas. Nos casos em que essa expressão é mais pronunciada, há dificuldade em se diferenciar o LH clássico, tanto dos LH -PLN quanto dos LNH de grandes células B, especialmente da variante rica em linfócitos T/histiócitos. A avaliação do painel como um todo pode ser de ajuda na interpretação do caso. O CD20 também é útil na detecção de nódulos, em particular nas lesões que parecem difusas no HE.
• CD3 e outros marcadores linfoides T: raramente são positivos nas células H-RS. Este marcador é útil para identificar a formação de rosetas de células T em torno das cé- lulas L&P do LH de predominância linfocitária. Nos LH clássicos, a maioria dos linfócitos reativos é de imunofenótipo T. Constituem uma exceção os LH clássicos ricos em linfócitos, que apresentam numerosos linfócitos B infiltrantes, simulando um LH de predominância linfocitária (no entanto, os clássicos são CD15 e CD30+).
LMP1/EBV: a detecção do EBV nas células neoplásicas dos LH clássicos é descrita na literatura como sendo da ordem de 30 a 50%. No Brasil, foi detectado EBV (por imuno-histoquímica ou hibridização in situ) em 64% dos casos. Esse achado ajuda a diferenciar os LH clássicos dos LH de predominância linfocitária e dos LNH de grandes células B ou anaplásicos T/null, que costumam ser negativos. Outros marcadores podem ser incluídos em um painel diagnóstico, dependendo dos diferenciais:
Com linfoma não Hodgkin de grandes células anaplásicas T/null: ALK-1, PAX5.
• Com neoplasias não hematológicas (na forma sincicial do LH): pancitoqueratinas (carcinomas), proteína S100, HMB45 e melan-A (melanoma).
• PAX5: é um fator de transcrição expresso nas células B desde as fases precoces de sua diferenciação ainda na medula óssea. Tem sido acrescentado no painel para o diagnóstico do linfoma de Hodgkin clássico, pois apresenta padrão de expressão nuclear característico de fraca intensidade, quando comparado ao linfócito B reativo. Auxilia também no diagnóstico diferencial com o LNH de grandes células anaplásicas (sempre negativo), particularmente nos casos em que o CD15 for negativo. Convém ressaltar que no LH de predominância linfocitária nodular, o PAX5 também mostra positividade nuclear de fraca intensidade, não sendo útil para diferenciá-lo do LH clássico.
• OCT-2 e BOB1: são fatores de transcrição de células B geralmente expressos nas células LP do LH-PLN e negativos nas células H-RS da forma clássica.

No LH predominância lonfocitária nodular,

O imunofenótipo das células neoplásicas, designadas como células LP, é CD20+/PAX5+/OCT2+/BOB1+/CD30-/CD15-. O EBV (LMP1 e EBER) é em geral negativo nesse subtipo histológico.
CD57: a maioria das células LP é envolta por uma roseta de células CD3 positivas e frequentemente por células CD57 positivas.
CD21/CD23/CD35: são muito úteis para marcar a trama de células foliculares dendríticas com arranjo nodular ressaltando a presença dos folículos linfoides. Para lesões que aparecem totalmente difusas no H&E, a imunomarcação com um desses 3 anticorpos é necessária para detectar a presença das células LP em associação com células B pequenas e estruturas foliculares residuais. A detecção de uma de tais áreas é suficiente para excluir o diagnóstico de TCRLBCL.

X.5 Fatores de prognóstico

O modelo prognóstico utilizado para o linfoma de Hodgkin clássico na categorização de grupos de baixo e alto riscos é centrado em parâmetros clínicos e laboratoriais, considerados indicativos das alterações moleculares subjacentes. O escore prognóstico internacional (international prognostic score [IPS]) foi definido como o número de fatores prognósticos adversos presentes no diagnóstico de pacientes com estádios avançados de LHC. O modelo estatístico final definido pelos autores incorporou sete fatores prognósticos independentes entre si, relacionados à menor sobrevida livre de progressão (SLP). São representados por: (1) níveis séricos de albumina menor do que 4 g/dL; (2) hemoglobina menor do que 10,5 g/dL; (3) leucocitose (contagem de pelo menos 15.000/mm³); (4) linfopenia (contagem menor que 600/mm³ ou correspondente a menos que 8% do total da série branca ou ambos), refletindo a reação inflamatória associada e a liberação de citocinas; (5) sexo masculino; (6) idade maior ou igual a 45 anos; e (7) estádio IV (de acordo com a classificação de Ann Arbor modificada), refletindo o potencial de disseminação da doença.

Tipo histológico: a predominância linfocitária apresenta-se mais frequentemente no estádio I; quando há recidiva, não compromete o prognóstico. A recidiva nos LH clássicos traduz pior prognóstico. Nos estádios I e II, os tipos de celularidade mista e depleção linfocitária estão associados com pior prognóstico. Em relação à graduação do tipo esclerose nodular em graus I e II, ainda não há consenso sobre o seu valor prognóstico. No estudo dos autores, a subdivisão da EN em graus não se correlacionou com sobrevida, mas apenas com o tempo de história da doença, sendo mais curta no grau II (em que foi demonstrada também maior proliferação celular).

No LH-PLN, dos padrões imunoarquiteturais C, D, E e F de Fan Z et al, estão associados mais frequentemente a doença avançada e maior probabilidade de recorrência quando comparados ao LH-PLN dos padrões A e B.

X.6 Diagnósticos diferenciais importantes

X.6.1 Linfoma da zona cinzenta

O diagnóstico de linfoma da zona cinzenta deve ser feito quando houver forte expressão de CD15 em uma área característica de linfoma de grandes células B, expressão forte e difusa de CD20 e/ou outro marcador B, como o CD79a, em caso morfologicamente sugestivo de linfoma de Hodgkin clássico, mas muito rico em células neoplásicas grandes (Tabela 1).

Tabela 1 Perfil habitual dos linfomas de Hodgkin clássico e não Hodgkin B mediastinal.

Marcador	Linfoma de Hodgkin clássico	Linfoma de grandes células B (tímico) primário do mediastino
CD45	–	++
CD30	+++	+/–
CD15	++ (em 85% dos casos)	–
CD20	–/+ fraco	+++
CD79a	–	+++
PAX5	+ fraco	+++
BOB1 e OCT2 (fatores de transcrição indicativos da maquinária da célula B completa)	Geralmente – (um deles ou ambos)	++
MAL	–/+	Geralmente +
CD23	–/+	Geralmente +

X.6.2 Linfoma de Hodgkin clássico e linfoma de grandes células anaplásicas T/null CD30+

Embora estas duas entidades não apresentem uma interface biológica que caracteriza os Linfomas chamados da zona cinzenta, são entidades que podem apresentar características morfológicas semelhantes, induzindo a equívocos diagnósticos.

Tabela 2 Perfil imuno-histoquímico comparativo do LHC e do Linfoma não Hodgkin de grandes células anaplásicas.

Marcador	Linfoma de Hodgkin clássico	Linfoma não Hodgkin de grandes células anaplásicas
CD20	– (+ em ~10 a 15%)¹	–
PAX5	+²	–
Pan-T	–	–/+³
CD15	+ (~70 a 80%)	– (Raramente +)
CD30	+	+
EBV	+ (~30 a 60%)⁴	–
CD43	Raramente +	Frequentemente +
EMA	Raramente +	Frequentemente +
BNH9	Raramente +	Frequentemente +
Grânulos citotóxicos	–	+
CD246/ALK	–	+ (~60 a 80%)
Análise molecular	Rearranjo de Ig	Rearranjo de RCT

EBV: vírus Epstein-Barr; EMA: antígeno epitelial de membrana; Ig: imunoglobulinas;
RCT: receptor de células T.

¹: a positividade, quando presente, é heterogênea de célula para célula; ²: a positividade nuclear é mais fraca nas células de Hodgkin e Reed-Sternberg que nos linfócitos B presentes; ³: deve-se utilizar amplo espectro de marcadores Pan-T, pois o CD3 é positivo em apenas 25% dos casos; ⁴: a frequência da expressão de EBV é maior em países menos desenvolvidos, em indivíduos imunossuprimidos e no tipo de celularidade mista.

X.6.3 Diagnóstico diferencial entre linfoma de grandes células B rico em linfócitos T/ histiócitos (LGCB-RTH) e linfoma de Hodgkin, com predominância linfocitária nodular (LH-PLN)

Tabela 3 Diagnóstico diferencial entre LDGCB-rTH e LH-pln.

Marcador	LGCB-RTH	LH-PLN
Pan-B nas células neoplásicas	+++	+++
BCL-2 nas células neoplásicas	Raramente +	+ (~40%)
Células neoplásicas envoltas em células reticulares dendríticas (CD21 e/ou CD23)¹	+	–
Pan-B nos pequenos linfócitos	+/–²	–³
Pan-T nos pequenos linfócitos	–/+	+
Rosetas de linfócitos CD57+	+ (30 a 40%)	Raramente +
CD15	–	–
CD30	–	–
EMA⁴	+	+
EBV	–	–
Pesquisa de rearranjo clonal de Ig nas células neoplásicas⁵	+	+

EMA: antígeno epitelial de membrana; EBV: vírus Epstein-Barr; Ig: imunoglobulinas; +/-: linfócitos B são predominantes; -/+: linfócitos T são menos frequentes que os B, principalmente entre os nódulos de linfócitos B; ¹ : este achado independe do fenótipo dos pequenos linfócitos infiltrantes, uma vez que há raros casos de LH-pln com grande número de células T; ² : os linfócitos B mantêm a nodularidade, mesmo que focalmente; ³ : se houver linfócitos B, são esparsos, sem formação de agregados nodulares; ⁴: ambos com 30 a 35% de expressão; ⁵ : feita por técnicas moleculares, como a reação em cadeia da polimerase (PCR) aplicável também em tecidos de parafina.

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