Aline Helen da Silva Camacho, Carmen Lúcia Penteado Lancellotti, Felipe D’Almeida Costa, Francine Hehn de Oliveira, Jean Costa Nunes
- Dados clínicos relevantes (Tabela 1)
Síndrome hormonal
- Ausente
- Presente
Tipo __________________________
* Nota especial: Associação a MEN1, complexo de Carney, síndrome de McCune Albright ou síndrome de acromegalia familiar ou outras síndromes.
TABELA 1
| Adenomas com hiperfunção endócrina |
| Acromegalia – níveis elevados de GH/IGF-1 |
| Hiperprolactinemia (aumento de prolactina – PRL) |
| Doença de Cushing (níveis elevados de ACTH e cortisol) |
| Elevação sérica de LH / FSH e subunidade alfa |
| Superprodução de múltiplos hormônios (adenoma plurihormonal ou duplo) |
| Adenomas clinicamente silenciosos ou sem síndrome metabólica |
| Sem identificação de produção hormonal sérica |
| Hormônios ou fragmentos tumorais sem manifestação clínica (LH, FSH e subunidade alfa |
| Adenomas que teriam expressão endócrina, mas não possuem evidência clínica ou bioquímica de hiperfunção – adenomas silenciosos secretores de ACTH e GH |
- Procedimento cirúrgico
- Enucleação
- Biópsia
- Ressecção transesfenoidal
- Ressecção transcraniana
- Exame macroscópico
Dimensões da peça x x cm
Peso g
Consistência: ______________
Coloração:_________________
*Nota: Microadenoma (< 1 cm) / Macroadenoma (1- 4 cm) / Adenoma gigante (> 4 cm).
- Exame microscópico:
4.1. Tipo Histológico:
4.1.1. Classificação da OMS de neoplasias das células da adenohipófise:
4.1.1.1 Adenomas:
Adenoma somatotrófico
- Adenoma somatotrófico densamente granular (DG)
- Adenoma somatotrófico esparsamente granular (SG)
- Adenoma somatotrófico misto (somatotrófico e lactotrófico)
- Adenoma mamossomatotrófico
Adenoma Corticotrófico
- Adenoma de células de Crooke
Adenoma lactotrófico
Adenoma tireotrófico
Adenoma gonadotrófico
Adenoma Nulo (“null cell“)
4.1.1.2. Carcinoma Hipofisário
4.1.1.3. Blastoma Hipofisário
4.1.2. Tumores Hipófise posterior:
- Pituicitoma
- Tumor de células granulares
- Oncocitoma de células fusiformes
4.1.3. Tumores neuronais e paraneuronais
- Gangliocitoma
- Neurocitoma
- Neuroblastoma
- Paraganglioma
4.1.4 Craniofaringioma
- Papilar
- Adamantinomatoso
4.1.5. Tumor mesenquimal
- Meningioma
- Tumor fibroso solitário / Hemangiopericitoma
- Cordoma
4.1.6. Tumores hematopoiéticos
- Histiocitose de células Langherans
4.1.7. Metástase
4.1.8. Tumor de células germinativas
4.1.9. Lesões não neoplásicas
- Hipofisite linfocítica
- Hipofisite xantomatosa
- Hipofisite granulomatosa
- Hipofisite associada à síndrome esclerosante do IgG4
- Cisto de bolsa de Rathke
- Cisto aracnoide
- Cisto epidermoide/dermoide
4.2. Classificação imunohistoquímica dos adenomas hipofisários (tabela 2)
TABELA 2
| Tipo de Adenoma | Imunofenótipo | Fatores de transcrição e outros cofatores* |
| Adenoma Somatotrófico | ||
| DG | GH ± PRL ± subα
CAM5.2: perinuclear ou difuso |
Pit1 |
| SG | GH ± PRL
CAM5.2: “dot” |
Pit1 |
| Adenoma Mamossomatotrófico | GH+PRL (na mesma célula) ± subα | Pit1, Erα |
| Adenoma misto Somatotrófico e Lactotrófico | GH+PRL (em células diferentes) ± subα | Pit1, Erα |
| Tipo de Adenoma | Imunofenótipo | Fatores de transcrição e outros cofatores |
| Adenoma Lactotrófico | ||
| DG | PRL | Pit1, Erα |
| SG | PRL | Pit1, Erα |
| Tipo de Adenoma | Imunofenótipo | Fatores de transcrição e outros cofatores |
| Adenoma Corticotrófico | ||
| DG | ACTH
CAM5.2: difuso |
Tpit |
| SG | ACTH
CAM5.2: difuso |
Tpit |
| Adenoma de célula de Crooke | ACTH
CAM5.2: padrão em anel |
Tpit |
| Tipo de Adenoma
|
Imunofenótipo | Fatores de transcrição e outros cofatores |
| Adenoma Tireotrófico | TSH-β, subα | Pit1, GATA2 |
| Tipo de Adenoma
|
Imunofenótipo | Fatores de transcrição e outros cofatores |
| Adenoma Gonadotrófico | ||
| SG | FSH-β, LH-β, subα | SF1, GATA2, Erα (variável) |
| Tipo de Adenoma
|
Imunofenótipo | Fatores de transcrição e outros cofatores |
| “Null Cell” | Sem marcadores | Nenhum |
| Tipo de Adenoma
|
Imunofenótipo | Fatores de transcrição e outros cofatores |
| Adenoma Plurihormonal | ||
| Adenoma Plurihormonal Pit1 positivo | GH, PRL, TSH-β ± subα | Pit1 |
| Adenoma com combinação imunohistoquímica pouco usual | Várias combinações | Variável |
| Tipo de Adenoma
|
Imunofenótipo | Fatores de transcrição e outros cofatores |
| Adenoma Duplo | ||
| Adenomas distintos | Usualmente PRL e ACTH | Pit1 e Tpit respectivamente. |
* Nota: A descoberta dos fatores de transcrição (PIT-1, T-PIT, SF-1) direcionando os subtipos de adenomas hipofisários mudou por completo a definição de Adenoma Nulo (“null cell”). Atualmente , quando o adenoma apresenta todos os anticorpos hormonais negativos, incluindo a subunidade alfa, preconiza-se a realização de pesquisa de fatores de transcrição, sendo então definido como Nulo o adenoma negativo também para os mesmos.
4.2.1. Positividade para hormônios (selecionar os positivos):
- GH
- Prolactina
- ACTH
- LH
- FSH
- TSH
- Subunidade alfa
4.2.2. Dados adicionais:
4.2.2.1. Citoqueratina (CAM 5.2)*:
- Difuso (densamente granular)
- Perinuclear (Adenoma de células de Crooke)
- Corpo fibroso / “dot” (esparsamente granular)
4.2.2.2 %MIB-1 (realizado a média de 10 campos de grande aumento em “hot spots”).
Nota: Quando o Ki67 for maior do que 4% sugere-se adicionar nota no laudo indicando a possibilidade de tratar-se de neoplasia com comportamento mais agressivo e maior chance de recidiva tumoral.
4.2.2.3. Fatores de Transcrição**:
- PIT-1
- T-PIT
- SF-1
4.2.2.4. Receptor de Estrogênio***:
- Positivo (tabela 3)
- Negativo
TABELA 3
| Receptor de Estrogênio | Porcentagem de expressão nas células neoplásicas | Intensidade de marcação |
| Escore 0 | 0% | Sem marcação |
| Escore 1 | ≤ 10% | Leve |
| Escore 2 | 11 – 50% | Moderada |
| Escore 3 | 51 – 79% | Forte |
| Escore 4 | ≥ 80% |
O Escore final é calculado multiplicando-se o escore da porcentagem de células positivas e o da intensidade de marcação nuclear, variando de 0 a 12. Exemplo: ≤10% das células marcadas (escore 1), com marcação moderada nuclear (escore 2), escore final: 1 x 2: 2. O escore maior do que 2 indica uma positividade para o receptor de estrogênio.
* Nota 1: A pesquisa do CAM 5.2 é fundamental para definir subtipo histológico de adenomas somatotróficos, estando o subtipo relacionado ao prognóstico.
**Nota 2: Realizada a pesquisa de fatores de transcrição nos casos de Adenoma Nulo (“null cell”).
***Nota 3: A pesquisa de receptor de estrogênio deve ser realizada especialmente nos casos de adenomas positivos para GH e Prolactina, quando a prolactina marcar mais de 10% das células neoplásicas, na intenção de estabelecer o diagnóstico diferencial entre adenoma misto somatotrófico e lactotrófico ou adenoma mamossomatotrófico. Quando a prolactina marca menos de 10% das células, o adenoma pode ser considerado somatotrófico puro.
Nota 4: Atualmente a expressão do anticorpo p53 não é mais utilizado como definidor de fator prognóstico.
- Outros achados microscópicos relevantes no laudo histopatológico:
- Importante relatar eventual infiltração de dura-máter, tecidos ósseos ou mucosa (quando ressecção transesfenoidal) adjacentes.
- Relatar presença de adenohipófise ou neurohipófise na amostra.
- Identificar áreas de acúmulo de hemácias ou de necrose que possam sugerir apoplexia.
- Relatar áreas de fibrose, que podem estar no contexto de tratamento farmacológico ou cirúrgico prévio.
- Em caso de dúvida quanto a se tratar de processo neoplásico ou adenohipófise não neoplásica, a utilização de coloração especial com reticulina pode auxiliar na definição diagnóstica, visto que na adenohipófise o arcabouço lobular reticulínico mantém-se preservado.
- Diagnóstico Final (exemplo):
MICROSCOPIA:
Os cortes histológicos mostram neoplasia epitelial constituída de células uniformes, com citoplasma bem definido e eosinofílico, dispostas de forma difusa, entremeadas por finos vasos sanguíneos. Foi observada 01 mitose em 10 campos de grande aumento.
Realizadas reações imunohistoquímicas utilizando anticorpos anti-hormônios hipofisários (GH, Prolactina, ACTH, LH, FSH e TSH) e KI67 observando-se:
LH (luteinizing hormone): NEGATIVO.
GH (growth hormone): POSITIVO.
FSH (follicle stimulating hormone): NEGATIVO.
ACTH (adrenocorticotropin): NEGATIVO.
PRL (prolactin) : NEGATIVO.
TSH (thyroid stimulating hormone): NEGATIVO.
Ki-67: 3,1 % de índice de proliferação celular (média de 10 campos de grande aumento).
CAM 5.2: Positividade difusa, padrão densamente granular
CONCLUSÃO: Adenoma hipofisário somatotrófico puro, densamente granular, imunopositivo para GH.
- Comentários:
7.1. O diagnóstico de adenoma atípico foi retirado da nova classificação da OMS. Mantém-se o diagnóstico de Carcinoma hipofisário, estabelecido em vigência de metástase à distância documentada.
7.2. Diagnóstico diferencial entre hiperplasia e adenoma hipofisário (tabela 4).
TABELA 4
| ADENOMA | HIPERPLASIA | |
| Padrão de crescimento | Difuso | Nodular / Difuso |
| Adenohipófise normal | Comprimida | Sem distinção |
| H&E | Perda do padrão acinar, população celular homogêna | Padrão acinar mantido; população celular heterogênea |
| Reticulina | Perda do padrão acnar; hipófise normal com padrão d “pseudo-cápsula” | Padrão acinar preservado, mas com expansão dos ácinos |
| Imunohistoquímica | Intensa reatividade para hormônio específico | Fraca reatividade para hormônio específico |
7.3. Acondicionamento da amostra:
O material deve ser fixado imediatamente em formalina neutra tamponada para as colorações de rotina e para a imunohistoquímica. Apesar de raramente ser necessário para o diagnóstico, parte do material deve ser fixado em glutaraldeído para possível análise por microscopia eletrônica. Finalmente, parte deve ser congelado para estudos de biologia molecular, quando relevantes.
Bibliografia:
- Lloyd R.V., Osamura R.Y., Klöppel G., et al. World Health Organization Classification of Tumours. of Endocrine Organs. Lyon: IARC, 2017.
- Lopes MBS. The 2017 World Health Organization classification of tumors of the pituitary gland: a summary. Vol. 134, Acta Neuropathologica. 2017. p. 521–35.
- Mete O, Asa SL. Clinicopathological correlations in pituitary adenomas. Vol. 22, Brain Pathology. 2012. p. 443–53.
- Nose V, Ezzat S, Horvath E, Kovacs K, Laws ER, Lloyd R, et al. Protocol for the examination of specimnes form patients with primary pituitary tumors. Arch Pathol Lab Med, 2011; 135:640-6.
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