Mama Carcinoma invasivo – Biópsia (5ª edição 2021)

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MAMA CARCINONA INVASIVO – BIÓPSIA

 

AUTORES

Marina De Brot

Códigos de topografia

CID 10 – C50         Neoplasia maligna da mama

CID 10 – C50.0       Neoplasia maligna do mamilo e aréola

CID 10 – C50.1       Neoplasia maligna da porção central da mama

CID 10 – C50.2       Neoplasia maligna do quadrante superior interno da mama

CID 10 – C50.3       Neoplasia maligna do quadrante inferior interno da mama

CID 10 – C50.4       Neoplasia maligna do quadrante superior externo da mama

CID 10 – C50.5       Neoplasia maligna do quadrante inferior externo da mama

CID 10 – C50.6       Neoplasia maligna da porção axilar da mama

CID 10 – C50.8       Neoplasia maligna da mama com lesão invasiva

CID 10 – C50.9       Neoplasia maligna da mama, não especificada

 

Esse protocolo pode ser usado nos laudos dos procedimentos e tipos de tumores listados na Tabela 1.

Tabela 1 – Procedimentos e tipos de tumores incluídos no protocolo de biópsias de carcinomas invasivos da mama

 

Procedimento	Descrição
Biópsia	Inclui espécimes designados como biópsia incisional, biópsia por agulha grossa ou por sucção a vácuo/mamotomia, entre outros
Tipo de tumor	Descrição
Carcinoma invasivo da mama de qualquer tipo histológico, com ou sem carcinoma in situ associado	Inclui carcinoma microinvasivo e tipos especiais de carcinoma invasivo

 

Esse protocolo NÃO DEVE ser usado nos laudos dos procedimentos e tipos de tumores listados na Tabela 2.

Tabela 2 – Procedimentos e tipos de tumores que não devem ser incluídos no protocolo de biópsias de carcinomas invasivos da mama

Procedimento	Descrição
Peça cirúrgica	Ressecção segmentar, nodulectomia, excisão local ampla, adenomastectomia, mastectomia simples, radical modificada e radical (consultar o capítulo específico, onde consta Carcinoma invasivo da mama – Peça cirúrgica)
Biópsia excisional	Consultar o capítulo específico, onde consta Carcinoma invasivo da mama – Peça cirúrgica
Tipo de Tumor
Carcinoma in situ	Carcinoma lobular in situ, carcinoma in situ misto e carcinoma ductal in situ (CDIS) sem carcinoma invasivo associado (consultar o capítulo de carcinoma ductal in situ)
Doença de Paget	Doença de Paget sem carcinoma invasivo associado (consultar o capítulo de carcinoma ductal in situ)
Carcinoma papilar	Carcinoma papilar encapsulado, carcinoma ductal in situ papilar ou carcinoma papilar sólido in situ sem carcinoma invasivo associado (consultar o capítulo de carcinoma ductal in situ)
Tumor phyllodes	–
Linfomas	Consultar o capítulo de Hematopatologia – Linfoma de Hodgkin ou Hematopatologia – Linfoma não Hodgkin
Sarcomas	Consultar o capítulo de Partes moles
Metástases	–

I. Identificação

Número do exame ____________________

Nome do paciente ____________________ RG ____________________

Data de nascimento ____________________ Idade ____________________

Sexo ____________________ Procedência ____________________

Nome do médico solicitante ____________________

Data do procedimento ___ /___ /___ Hora do procedimento ___:___

II. Dados clínicos relevantes

História familiar prévia de câncer de mama ou de ovário e/ou mutações dos genes BRCA1, BRCA2 ou outros genes associados ao aumento do risco de câncer

• Não
• Sim (especificar) ______________________

Gravidez ou lactação atual

• Não
• Sim (especificar) ______________________

História prévia de cirurgia de mama (incluindo próteses/implantes)

• Não
• Sim (especificar) ______________________

Diagnóstico prévio de câncer de mama

• Não
• Sim (especificar) ______________________

Tratamentos prévios (radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal)

• Não
• Sim (especificar) ______________________

 

III. Informações radiológicas

Mamografia

• Descrição da lesão ____________________
• Presença e tipo de microcalcificações ____________________
• Categoria BI-RADS® (Breast Imaging Reporting and Data System) (0 a 6) _______

Ultrassonografia (US)

• Descrição da lesão ____________________
• Categoria BI-RADS® (0 a 6) _______

Ressonância magnética (RM)

• Descrição da lesão ____________________
• Categoria BI-RADS® (0 a 6) _______

Marcação pré-operatória por fio metálico/clipe, guiada por imagem

• Realizada
• Não realizada

Acompanha radiografia/US do espécime

• Sim
• Não

Lesão presente

• Sim
• Não

Recomendações para o radiologista

• Fornecer informações completas em relação aos achados dos exames de imagem; confirmar a presença de microcalcificações pela radiografia dos fragmentos; identificar os espécimes que contenham calcificações por meio da pintura com nanquim ou colocação em recipiente separado

IV. Procedimentos

 

1. 1 Tipo de procedimento

• Biópsia por agulha grossa guiada por exame de imagem
• Por US
• Por estereotaxia
• Por pistola automática (core biopsy)
• Obtida por sucção a vácuo (mamotomia)
• Biópsia incisional
• Outros (especificar) __________________

1. 2 Lateralidade

• Mama direita
• Mama esquerda
• Não especificada

1. 3 Topografia da lesão

• Quadrante súpero-lateral
• Quadrante ínfero-lateral
• Quadrante súpero-medial
• Quadrante ínfero-medial
• Central
• Mamilo
• Junção dos quadrantes _________
• Posição de acordo com o sistema do relógio (especificar): _____ horas (h)
• Distância do mamilo (centímetros): ______ centímetros (cm)
• Outra (especificar): _____________________
• Não especificada

 

V. Exame macroscópico

• Conferir a identificação, registro e a requisição do exame.
• Descrever o número de fragmentos, forma (filiformes ou irregulares), medida (cm) e peso em conjunto (gramas), cor e consistência.
• Dispor os fragmentos paralelamente sobre filtro de papel, embrulhá-los ou prendê-los com esponja apropriada para evitar perdas.
• Recomenda-se um número de até 5 fragmentos para cada cassete.
• Deve-se sempre processar em cassetes diferentes todos os espécimes encaminhados separadamente.

 

VI. Exame microscópico

A correlação dos achados histológicos com os dados clínicos e de imagem é fundamental na avaliação de biópsias percutâneas da mama. Elementos discordantes, em geral, são indicação de ressecção cirúrgica.

O corte do bloco de parafina em apenas um nível geralmente é suficiente para a avaliação histológica, não havendo recomendações universais sobre esse tema. Para casos em que a biópsia foi indicada devido à detecção de microcalcificações, na ausência das mesmas no primeiro nível, recomenda-se a realização de cortes aprofundados do bloco de parafina, em 3 a 6 níveis ou por vezes com rotação de 180 graus. Pode ser útil radiografar os blocos em perfil para confirmar a presença e localizar o nível em que se encontram. Deve-se também investigar a presença de microcalcificações de oxalato de cálcio e o uso de luz polarizada auxilia na sua identificação. Indica-se ainda recorrer a cortes aprofundados em outros casos de discordância com os achados de imagem. Mantida a discordância, pode-se incluir notas explicativas acerca do caso e recomenda-se a discussão do mesmo com colegas de outras especialidades (radiologia e mastologia).

Raramente, calcificações podem desaparecer em decorrência do processamento tecidual ou por fixação prolongada em formalina. Além disso, material tipo corpo estranho pode similar calcificações (exemplo: fragmentos metálicos pós-cirurgia ou trauma).

As informações acerca do laudo patológico de carcinoma invasivo para espécimes de biópsia percutânea da mama estão descritas a seguir.

1. 1 Tipo histológico (classificação histológica) – vide Comentários

• Carcinoma microinvasivo (≤ 1,0 mm de maior dimensão)
• Carcinoma invasivo da mama de tipo não-especial (Carcinoma ductal invasivo sem outra especificação – SOE)
  • Inclui padrões morfológicos especiais: Carcinoma invasivo com diferenciação neuroendócrina; Carcinoma com células gigantes estromais tipo osteoclasto; Padrão medular; Padrão pleomórfico; Padrão coriocarcinomatoso; Padrão melanótico; Padrão oncocítico; Padrão rico em lipídeos; Padrão de células claras/rico em glicogênio; Padrão sebáceo.
• Carcinoma lobular invasivo (especificar se clássico, pleomórfico, sólido, alveolar, túbulo-lobular, ou outras variantes)
• Carcinoma mucinoso
  • Carcinoma mucinoso hipocelular (tipo A)
  • Carcinoma mucinoso hipercelular (tipo B)
  • Carcinoma mucinoso micropapilar
• Carcinoma tubular
• Carcinoma cribriforme invasivo
• Carcinoma micropapilar invasivo
• Carcinoma papilar invasivo
• Carcinoma papilar intraductal com invasão (especificar o tipo histológico do carcinoma invasivo associado à lesão papilífera)
• Carcinoma papilar encapsulado com invasão (especificar o tipo histológico do carcinoma invasivo associado à lesão papilífera)
• Carcinoma papilar sólido com invasão (especificar o tipo histológico do carcinoma invasivo associado à lesão papilífera)
• Carcinoma papilar sólido invasivo
• Carcinoma invasivo com diferenciação apócrina
• Carcinoma metaplásico
  • Carcinoma adenoescamoso de baixo grau
  • Carcinoma metaplásico fibromatose-símile
  • Carcinoma metaplásico, tipo carcinoma de células fusiformes
  • Carcinoma metaplásico com diferenciação mesenquimal (especificar)
  • Carcinoma de células escamosas
  • Carcinoma metaplásico misto
• Neoplasias neuroendócrinas
  • Tumor neuroendócrino sem outra especificação (“NOS”)
  • Tumor neuroendócrino, grau 1
  • Tumor neuroendócrino, grau 2
  • Carcinoma neuroendócrino sem outra especificação (“NOS”)
  • Carcinoma neuroendócrino de grandes células
  • Carcinoma neuroendócrino de pequenas células
• Carcinoma adenoide cístico
  • Carcinoma adenoide cístico clássico
  • Carcinoma adenoide cístico sólido-basaloide
  • Carcinoma adenoide cístico com transformação de alto grau
• Carcinoma de células acinares
• Carcinoma mucoepidermoide
• Adenocarcinoma polimórfico
• Adenomioepitelioma maligno (ou adenomioepitelioma com carcinoma)
• Carcinoma epitelial-mioepitelial
• Carcinoma secretório
• Carcinoma de células altas com polaridade reversa
• Cistadenocarcinoma mucinoso
• Carcinoma secretório
• Carcinoma invasivo da mama, tipo histológico indeterminado nesta amostra
• Outro tipo histológico não listado acima (inclui os carcinomas invasivos mistos, nos quais cada componente deve ser citado, com as suas respectivas proporções em relação à massa tumoral total): ____________________________

1. 2 Graduação histológica (grau de Nottingham de acordo com o Sistema de Graduação de Scarff, Bloom & Richardson modificado por Elton & Ellis) – vide Comentários

• Não se aplica (apenas para carcinoma microinvasivo)
• Grau de S.B.R. I (escores de 3, 4 ou 5)
• Grau de S.B.R. II (escores de 6 ou 7)
• Grau de S.B.R. III (escores de 8 ou 9)
• Grau de S.B.R. não avaliável (justificar: ___________________)

2. 2.1 Formação ou diferenciação tubular/glandular

• Escore 1 (>75% do tumor é constituído por estruturas glandulares/tubulares)
• Escore 2 (10% a 75% do tumor é constituído por estruturas glandulares/tubulares)
• Escore 3 (<10% do tumor é constituído por estruturas glandulares/tubulares)
• Escore não avaliável (justificar: ___________________)

2. 2.2 Grau nuclear (pleomorfismo nuclear)

• Escore 1 (núcleos discretamente aumentados – 1,5x – em comparação às células epiteliais do parênquima mamário normal e/ou linfócitos; contornos nucleares regulares; cromatina uniforme; pouca variação na forma e tamanho nucleares; nucléolos não evidentes ou inconspícuos)
• Escore 2 (células maiores, com núcleos aumentados – 1,5x a 2,0x – em comparação às células epiteliais do parênquima mamário normal e/ou linfócitos; cromatina vesiculosa; variação discreta a moderada na forma e tamanho nucleares; nucléolos evidentes, porém pequenos)
• Escore 3 (núcleos muito aumentados – >2,0x – em comparação às células epiteliais do parênquima mamário normal e/ou linfócitos; cromatina vesiculosa ou granular e heterogênea; variação acentuada na forma e tamanho nucleares, ocasionalmente notando-se células gigantes e bizarras; nucléolos evidentes e aumentados, frequentemente proeminentes)
• Escore não avaliável (justificar: ___________________)

2. 2.3 Índice mitótico (vide Tabela 3)

• Escore 1
• Escore 2
• Escore 3
• Escore não avaliável (justificar: ___________________)

1. 3 Invasão angiolinfática

• Não detectada
• Presente
• Não avaliável (justificar: ___________________)

1. 4 Necrose tumoral

• Não detectada
• Presente

1. 5 Microcalcificações

• Não detectadas
• Presentes no carcinoma invasivo
• Presentes no parênquima mamário não-neoplásico
• Outras (especificar: ___________________)

1. 6 Desmoplasia

• Ausente
• Discreta
• Moderada
• Acentuada

1. 7 Infiltrado inflamatório linfocítico tumoral

• Ausente
• Discreto
• Moderado
• Acentuado

1. 8 Porcentagem de TILs estromais (linfócitos infiltrantes tumorais – TILs, do inglês, tumor-infiltrating lymphocytes): ___% (vide Comentários)
2. 9 Carcinoma ductal in situ associado (CDIS)

• Não detectado
• Presente
• A presença de CDIS não pode ser excluída (justificar: _________________________________________________________)

VI.9.1 Estimativa da porcentagem da neoplasia que corresponde a carcinoma in situ: ___ % (especificar)

VI.9.2 Padrões arquiteturais (se CDIS presente, indicar todas as opções que se aplicam)

• Cribriforme
• Micropapilar
• Papilar
• Sólido
• Plano (apenas para CDIS de alto grau nuclear)
• Doença de Paget da mama
• Outro (especificar): ________________________

VI.9.3 Grau nuclear (se CDIS presente)

• Grau 1 (baixo)
• Grau 2 (intermediário)
• Grau 3 (alto)

VI.9.4 Tipos especiais de CDIS

• CDIS apócrino
• CDIS mucinoso
• CDIS papilar (carcinoma papilar intraductal)
• Carcinoma papilar sólido in situ
• Carcinoma papilar encapsulado
• Carcinoma in situ cístico hiperssecretório
• Outro (especificar): ________________________

VI.9.5 Necrose (se CDIS presente)

• Não detectada
• Presente, focal (tipo punctata)
• Presente, central (tipo comedonecrose)

VI.9.6 Microcalcificações (se CDIS presente)

• Não detectadas
• Presentes no CDIS
• Presentes no parênquima mamário não-neoplásico

1. 10 Estimativa da proporção da amostra que é representada por carcinoma invasivo e maior medida linear microscópica da neoplasia

• Porcentagem dos fragmentos examinados representada pela neoplasia invasiva: ___%
• Maior medida linear da neoplasia invasiva avaliada microscopicamente: ___ mm
• Não avaliável (justificar: ___________________)

1. 11 Achados histológicos adicionais (vide Comentários)

• Especificar: ____________________________

 

VII. Estudos complementares

• Incluir, em nota, recomendação para a realização de estudo imuno-histoquímico para a avaliação de marcadores prognósticos e preditivos; mencionar se o mesmo já foi solicitado ou se estiver pendente.
• Consulte o capítulo de Imuno-histoquímica de carcinomas invasivos da mama onde consta o protocolo para laudos de avaliação de receptor de estrogéno, receptor de progesterona, receptor do fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 (HER2) e Ki67.
• A análise do status dos receptores hormonais e do HER2 deve ser realizada em core biopsies e mamotomias, sendo que a elevada concordância com espécimes cirúrgicos já foi amplamente comprovada. A avaliação de marcadores prognósticos e preditivos é indicada para todos os casos de carcinomas invasivos da mama e é particularmente importante para pacientes selecionados para tratamento neoadjuvante.
• Em espécimes de biópsias por agulha, o tempo de fixação inferior a 6 horas resulta em má preservação antigênica, inviabilizando o exame imuno-histoquímico e outros testes moleculares, com possibilidade de resultados falso-negativos. Nos casos de heterogeneidade tumoral, quando a amostra é pouco representativa da neoplasia ou ainda na presença de artefatos pré-analíticos, o resultado do estudo imuno-histoquímico realizado na biópsia pode ser divergente do imunofenótipo identificado no eventual espécime de ressecção cirúrgica do tumor.

 

VIII. Comentários

A. Classificação histológica

A categorização em tipos histológicos de carcinomas invasivos apresentada no presente protocolo segue as recomendações da Classificação de Tumores de Mama da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2019. As neoplasias invasivas são classificadas com base na arquitetura, padrões de crescimento e aspectos citonucleares, sendo a coloração de rotina (H&E) suficiente para o diagnóstico. A imuno-histoquímica pode ser útil em casos mais desafiadores (por exemplo, EMA para carcinomas micropapilares invasivos, marcadores de diferenciação neuroendócrina para neoplasias neuroendócrinas, citoceratinas/p63 para carcinomas metaplásicos, entre outros).

Os carcinomas invasivos são subdivididos em tipo especial, tipo não-especial e tipo misto. Quando um padrão morfológico particular é identificado em pelo menos 90% da neoplasia, a mesma é categorizada como tipo especial; quando não há um padrão histológico peculiar, é classificada como tipo não-especial; e tipo misto, quando o tumor apresenta morfologia com aspectos particulares em 10 a 90% da neoplasia, além de áreas de padrão não-especial ou de um outro tipo histológico distinto. Vários tipos especiais diferentes são descritos, associados a evoluções distintas.

O carcinoma invasivo de tipo não-especial (do inglês, no special type – NST) era antes denominado carcinoma ductal invasivo sem outra especificação (SOE), representando o tipo mais comum de câncer de mama. Seus aspectos morfológicos são variáveis, observando-se células neoplásicas dispostas em estruturas tubulares, glândulas complexas, ninhos sólidos, trabéculas ou ilhotas. As células podem ser desde pequenas, com núcleos também pequenos e uniformes, cromatina homogênea, nucléolos inconspícuos e poucas mitoses, até células grandes com núcleos pleomórficos, cromatina granular ou vesiculosa, nucléolos evidentes e atividade mitótica elevada. Além disso, padrões morfológicos específicos de carcinoma invasivo de tipo não-especial foram reconhecidos, como o medular, oncocítico, rico em glicogênio/células claras, sebáceo, rico em lipídeos, pleomórfico, coriocarcinomatoso, melanótico, com diferenciação neuroendócrina e carcinoma com células estromais gigantes tipo osteoclasto.

Diante de carcinomas invasivos mistos, todos os componentes observados devem ser citados, com suas respectivas porcentagens em relação à neoplasia como um todo. Caso sejam de graus distintos, a graduação histológica também deverá ser avaliada e apresentada separadamente. Da mesma forma, o resultado do estudo imuno-histoquímico e imunofenótipo.

Em relação ao carcinoma microinvasivo, deve ser diagnosticado apenas quando há evidência clara de invasão estromal para além da camada mioepitelial e membrana basal do carcinoma in situ, presente em um ou mais focos, todos medindo até 1 mm de dimensão. No passado, a definição por alguns autores exigia que a invasão fosse observada no estroma interlobular não-especializado. Entretanto, a atual Classificação de Tumores de Mama da Organização Mundial da Saúde (OMS) indica que esse critério não é mais necessário. Frente à detecção de focos suspeitos porém não inequívocos de microinvasão, a realização de cortes histológicos aprofundados e estudo imuno-histoquímico com marcadores mioepiteliais (p63, calponina, miosina de músculo liso e cadeia pesada – SMMS, entre outros) pode auxiliar no diagnóstico definitivo, bem como citoceratinas para realçar a presença de células neoplásicos em meio a processo inflamatório acentuado. Ademais, carcinomas microinvasivos podem evoluir com metástases, mesmo que incomumente. Por conseguinte, pesquisa da expressão de RE, RP e HER2 deve ser feita, quando possível.

B. Graduação histológica

Todos os carcinomas invasivos da mama devem ser graduados, inclusive os tipos especiais e mistos. O grau histológico de Nottingham deve ser empregado, sendo determinado de acordo com o Sistema de Graduação de Scarff, Bloom & Richardson modificado por Elton & Ellis. Para cada grau, há associação com sobrevida e evolução clínica.

Para a definição do grau de Nottingham (grau de S.B.R.), 3 parâmetros são avaliados: formação tubular/glandular; pleomorfismo nuclear; e índice mitótico. Cada uma dessas variáveis recebe uma pontuação de 1 a 3 e o escore final de 3 a 9 apontará o grau histológico. O índice mitótico é examinado através da contagem do número de figuras de mitose em 10 campos de grande aumento (high-power fields – HPFs) consecutivos na área mais mitoticamente ativa do tumor. Apenas figuras de mitose inequívocas devem ser contabilizadas (excluir núcleos hipercromáticos, picnóticos, cariorréticos e apoptóticos). Devido às variações no diâmetro do campo de grande aumento, o mesmo deve ser verificado para cada microscópio, indicando o número de mitoses e escores apropriados que devem ser aplicados.

Em 2019, a Classificação de Tumores de Mama da Organização Mundial da Saúde (OMS) também sugeriu que é necessário citar o número de mitoses na área total correspondente a 10 campos de aumento, de acordo com o diâmetro do campo microscópico de grande aumento (em mm²).

A Tabela 3 demonstra a atividade mitótica e respectivas pontuações para diferentes diâmetros de campos microscópicos de grande aumento e as áreas correspondentes.

Tabela 3 – Categorias de pontuação do índice mitótico de acordo com o diâmetro do campo microscópico de grande aumento e a sua área correspondente

Categorias de pontuação do índice mitótico
Diâmetro do campo microscópico de grande aumento (mm)	Área do campo (mm2)	Escores referentes à contagem mitótica em 10 campos de grande aumento
		Escore 1	Escore 2	Escore 3
0,40	0,125	≤4	5 a 9	≥10
0,41	0,132	≤4	5 a 9	≥10
0,42	0,139	≤5	6 a 10	≥11
0,43	0,145	≤5	6 a 10	≥11
0,44	0,152	≤5	6 a 11	≥12
0,45	0,159	≤5	6 a 11	≥12
0,46	0,166	≤6	7 a 12	≥13
0,47	0,173	≤6	7 a 12	≥13
0,48	0,181	≤6	7 a 13	≥14
0,49	0,189	≤6	7 a13	≥14
0,50	0,196	≤7	8 a 14	≥15
0,51	0,204	≤7	8 a 14	≥15
0,52	0,212	≤7	8 a 15	≥16
0,53	0,221	≤8	9 a 16	≥17
0,54	0,229	≤8	9 a 16	≥17
0,55	0,238	≤8	9 a 17	≥18
0,56	0,246	≤8	9 a 17	≥18
0,57	0,255	≤9	10 a 18	≥19
0,58	0,264	≤9	10 a 19	≥20
0,59	0,273	≤9	10 a 19	≥20
0,60	0,283	≤10	11 a 20	≥21
0,61	0,292	≤10	11 a 21	≥22
0,62	0,302	≤11	12 a 22	≥23
0,63	0,312	≤11	12 a 22	≥23
0,64	0,322	≤11	12 a 23	≥24
0,65	0,332	≤12	13 a 24	≥25
0,66	0,342	≤12	13 a 24	≥25
0,67	0,353	≤12	13 a 25	≥26
0,68	0,363	≤13	14 a 26	≥27
0,69	0,374	≤13	14 a 27	≥ 28

Adaptado de: Breast Pathology. Foundations in Diagnostic Pathology. O’Malley F. P. and Pinder S. E. Churchill Livingstone Elsevier. 2006; WHO Classification of Tumours Editorial Board. Breast Tumours. Lyon (France). International Agency for Research on Cancer; 2019. WHO Classification of tumour series; 5a. ed; vol.2.

C. Avaliação dos TILs (linfócitos infiltrantes tumorais – TILs, do inglês, tumor-infiltrating lymphocytes)

Segundo as recomendações do “International TILS Working Group”, a avaliação dos TILs (linfócitos infiltrantes tumorais – TILs, do inglês, tumor-infiltrating lymphocytes) deve realizada no corte histológico mais representativo da neoplasia, corado pelo método de Hematoxilina & Eosina (H&E), não sendo necessária a realização de estudo imuno-histoquímico. De acordo com o consenso internacional, apenas os TILs estromais devem ser considerados. Primeiramente, deve-se definir a área de avaliação, levando-se em consideração apenas o estroma tumoral/borda tumoral do carcinoma invasivo, excluindo-se as células neoplásicas, focos de necrose, fibrose hialinizada, TILs intraepiteliais, aqueles associados a carcinoma in situ e aqueles localizados no parênquima mamário não-neoplásico. O estroma da borda tumoral é definido como o tecido que separa o carcinoma invasivo do restante do parênquima e que dista até 1 mm dos ninhos de células neoplásicas. Em seguida, deve-se analisar o tipo de célula inflamatória presente (somente as células mononucleadas – linfócitos e plasmócitos – devem ser contabilizadas). Estruturas linfoides terciárias com centros germinativos e agregados foliculares peritumorais não devem ser considerados. Finalmente, determina-se a porcentagem da área estromal tumoral ocupada pelos TILs, estimando-se a sua média em relação à toda a área selecionada. Não se pode focar nos hot spots. Os TILs são considerados uma variável contínua, não tendo sido estabelecidos, até o momento, valores de corte com relevância clínica comprovada.

D. Achados histológicos adicionais

Em alguns casos, outros achados histológicos podem ser relevantes clinicamente, devendo ser incluídos no laudo patológico. Por exemplo, focos adjacentes de hiperplasia ductal atípica, neoplasia lobular não-invasiva (hiperplasia lobular atípica e carcinoma lobular in situ) e atipia epitelial plana, entre outros.

IX. Bibliografia

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