Mama Carcinoma Invasivo

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MAMA CARCINONA INVASIVO

 

AUTORES

Marina de Brot

Maria do Carmo

Código de topografia

C50 Carcinoma invasivo da mama

I. Identificação

Número do exame ____________________

Paciente ____________________ RG ____________________

Idade ____________________ Sexo ____________________

Etnia ____________________ Procedência ____________________

Médico ____________________

Procedimento cirúrgico ____________________

Data da operação ___/___ /___

 

Lateralidade

• Mama direita
• Mama esquerda
• Não especificada

Local da lesão _____ (QSL; QSM; QIL; QIM; papila; central; cauda axilar; junção dos QQ ____________________ ; outros [especificar] ____________________)

 

II. Informações radiológicas

Mamografia

• Tipo de lesão ____________________
• Categoria BI-RADS® (Breast Imaging Reporting and Data System) (0 a 6) _______

Ultrassonografia (US)

• Tipo de lesão ____________________
• Categoria BI-RADS® (0 a 6) _______

Ressonância magnética (RM)

• Tipo de lesão ____________________
• Categoria BI-RADS® (0 a 6) _______

Marcação pré-operatória por fio metálico, guiada por imagem

• Realizada
• Não realizada

Acompanha radiografia/US da peça cirúrgica

• Sim
• Não

Lesão presente

• Sim
• Não

III. Resumo clínico

Importante: história familiar de câncer de mama ou de ovário e/ou mutação do BRCA1, BRCA2; história obstétrica – gravidez recente/amamentação; terapia de reposição hormonal; quadro clínico; mamografia, US e/ou RM anteriores; procedimentos prévios e respectivos diagnósticos; status pós-QT-neoadjuvante e/ou radioterapia.  ____________________

IV. Procedimentos

• Biópsia incisional
• Biópsia por agulha grossa sob controle de imagem
• Por US
• Por estereotaxia
• Por pistola automática (core biopsy)
• Obtida por sucção a vácuo (mamotomia)
• Biópsia excisional (tumorectomia)
• Quadrantectomia/setorectomia
• Sem dissecção axilar
• Com dissecção axilar convencional
• Com linfonodo-sentinela
  Número de linfonodos e nível de captação ____________________
  Técnica de localização
• Radiocoloide
• Corante azul
• Ambos
• Exérese de ductos principais
• Mamoplastia
• Cápsula de implante mamário
• Inclui o implante
• Não inclui o implante
• Mastectomia poupando a pele (skin-sparing): remove a mama e o complexo areolomamilar (CAM) com pequena extensão da pele circundante
• Mastectomia poupando o mamilo (nipple-sparing): retira a mama, sem remoção do mamilo ou da pele (o tecido retroareolar deve ser cuidadosamente examinado)
• Mastectomia subcutânea (adenomastectomia)
• Mastectomia simples (sem conteúdo axilar)
• Mastectomia radical modificada (com conteúdo axilar)
• Mastectomia radical a Halsted (com remoção do músculo peitoral maior e menor)
• Outros (especificar) __________________

V. Exame macroscópico (ver item X)

VI. Exame microscópico

VI.1 Classificação histológica dos tumores da mama* (OMS, 2012)

* Nota: Foi transcrita na íntegra, embora este texto trate apenas do carcinoma invasivo. Acrescentou-se à tabela detalhes complementares especificados no texto da OMS.

VI.1.1 Tumores epiteliais

• Carcinoma microinvasivo

VI.1.1.1 Carcinoma invasivo

• Carcinoma invasivo de tipo não especial (TNE)/carcinoma ductal invasivo sem outra especificação (SOE)
• Variantes morfológicas do carcinoma invasivo de tipo não especial: carcinoma pleomórfico, carcinoma com células gigantes estromais tipo osteoclásticas, carcinoma com características coriocarcinomatosas e carcinoma com características melanocíticas
• Carcinoma invasivo misto (de tipo não especial + tipo especial)
• Carcinoma lobular invasivo (de tipo clássico e variantes: sólida, alveolar, pleomórfica, tubulolobular); carcinoma lobular misto (clássico + variante)
• Carcinoma tubular
• Carcinoma cribriforme
• Carcinoma mucinoso
• Carcinoma com características medulares (carcinoma medular, carcinoma medular atípico e carcinoma invasivo de tipo não especial com características medulares)
• Carcinoma com diferenciação apócrina
• Carcinoma com diferenciação para células em anel de sinete
• Carcinoma micropapilar invasivo
• Carcinoma metaplásico de tipo não especial
• Carcinoma adenoescamoso de baixo grau, carcinoma metaplásico fibromatose-símile, carcinoma escamocelular e carcinoma de células fusiformes
• Carcinoma metaplásico com diferenciação mesenquimal: diferenciação condroide, diferenciação óssea e outros tipos de diferenciação mesenquimal
• Carcinoma metaplásico misto
• Carcinoma mioepitelial

VI.1.1.1.1 Tipos raros

• Carcinoma com características neuroendócrinas (tumor neuroendócrino bem diferenciado, carcinoma neuroendócrino mal diferenciado ou carcinoma de pequenas células e carcinoma com diferenciação neuroendócrina)
• Carcinoma secretor
• Carcinoma papilar invasivo
• Carcinoma de células acinares
• Carcinoma mucoepidermoide
• Carcinoma polimorfo
• Carcinoma oncocítico
• Carcinoma rico em lipídios
• Carcinoma de células claras rico em glicogênio
• Carcinoma sebáceo
• Tumores do tipo de glândula salivar/glândulas anexiais da pele (cilindroma e hidradenoma de células claras)

VI.1.1.2 Tumores epiteliais-mioepiteliais

• Adenoma pleomórfico
• Adenomioepitelioma e adenomioepitelioma com carcinoma
• Carcinoma adenoide cístico

VI.1.1.3 Lesões precursoras

• Carcinoma ductal in situ (CDIS)
• Neoplasia lobular
• Carcinoma lobular in situ (CLIS)
• Carcinoma lobular in situ clássico
• Carcinoma lobular in situ pleomórfico
• Hiperplasia lobular atípica

VI.1.1.4 Lesões proliferativas intraductais

• Hiperplasia ductal usual (HDU)
• Lesões de células colunares incluindo atipia epitelial plana
• Hiperplasia ductal atípica (HDA)

VI.1.1.5 Lesões papilares

• Papiloma intraductal
• Papiloma intraductal com hiperplasia atípica
• Papiloma intraductal com carcinoma ductal in situ
• Papiloma intraductal com carcinoma lobular in situ
• Carcinoma papilar intraductal
• Carcinoma papilar encapsulado
• Carcinoma papilar encapsulado com invasão/carcinoma papilar sólido (in situ e invasivo)

VI.1.1.6 Proliferações epiteliais benignas

• Adenose esclerosante
• Adenose apócrina
• Adenose microglandular
• Cicatriz radial/lesão esclerosante complexa
• Adenomas (tubular, lactante, apócrino, ductal)

VI.1.2 Tumores mesenquimais

• Fasciiste nodular
• Miofibroblastoma
• Fibromatose de tipo desmoide
• Tumor miofibroblástico inflamatório
• Lesões vasculares benignas (hemangioma, angiomatose e lesões vasculares atípicas)
• Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa
• Tumor de células granulares
• Tumores benignos de bainha neural periférica (neurofibroma e schwannoma)
• Lipoma/angiolipoma
• Lipossarcoma
• Angiossarcoma
• Rabdomiossarcoma
• Osteossarcoma
• Leiomioma
• Leiomiossarcoma

VI.1.3 Tumores fibroepiteliais

• Fibroadenoma
• Tumor phyllodes (benigno, borderline, maligno; tumor estromal periductal de baixo grau)
• Hamartoma

VI.1.4 Tumores do mamilo

• Adenoma do mamilo
• Tumor seringomatoso
• Doença de Paget do mamilo

VI.1.5 Linfoma maligno

• Linfoma de grandes células B difuso
• Linfoma de Burkitt
• Linfoma de células T
  • Linfoma de grandes células anaplásico, ALK negativo
• Linfoma de células B extranodal da zona marginal de tipo MALT
• Linfoma folicular

VI.1.6 Tumores metastáticos

VI.1.7 Tumor da mama masculina

• Ginecomastia
• Carcinoma (invasivo/in situ)

VI.1.8 Padrões clínicos

• Carcinoma inflamatório
• Carcinoma de mama bilateral

VI.2 Relatório anatomopatológico em carcinoma invasivo da mama

Recomenda-se incluir no relatório final: tipo de espécime, lateralidade e local do tumor, características do tumor (dimensões, multifocalidade/multicentricidade, tipo histológico, componente in situ associado, grau histológico), invasão vascular, status das margens pintadas com nanquim, menor distância do tumor às margens, status axilar (número de linfonodos comprometidos/número de linfonodos encontrados, dimensão do menor foco metastático – para caracterização de micrometástase ou células tumorais isoladas – e extensão extracapsular e/ou coalescência), estadiamento pós-cirúrgico (pTNM).

VI.3 Check-list para o diagnóstico de carcinoma invasivo

VI.3.1 Grau histológico do carcinoma invasivo (Scarff-Bloom-Richardson modificado por Elston e Ellis)

Diferenciação tubular

• 1
• 2
• 3

Grau nuclear

• 1
• 2
• 3

Índice mitótico

• 1
• 2
• 3

Grau histológico final (soma de pontos obtidos em cada uma das características anteriores)

• Baixo grau (bem diferenciado): 3 a 5 pontos
• Grau intermediário (moderadamente diferenciado): 6 a 7 pontos
• Alto grau (mal diferenciado): 8 a 9 pontos

VI.3.2 Tamanho do tumor (deve ser utilizado o maior diâmetro do componente invasivo para fins de pTNM)

• Microinvasão (≤ 0,1 cm)
• Maior diâmetro do maior foco de invasão (> 0,1 cm): à macroscopia ____ cm; à microscopia ____ mm
• Maior diâmetro da totalidade do tumor ____ cm ou mm (incluindo o componente ductal in situ) nos casos em que o tumor invasivo não corresponder ao diâmetro total do tumor
• Não diretamente mensurável: neoplasia presente em ____ corte(s) histológico(s) do total de ____ corte(s) examinado(s), medindo ____ mm de maior diâmetro na preparação histológica em que estiver mais bem representada
• Apenas o carcinoma ductal in situ está presente após quimioterapia neoadjuvante pré-operatória
• Ausência de tumor residual após quimioterapia neoadjuvante pré-operatória

VI.3.3 Avaliação da extensão do carcinoma in situ (quando associado a carcinoma invasivo)

• Ausente
• Escasso
• Extenso (maior que 25% da área tumoral)
• Outros (especificar) ____________________
• Maior diâmetro estimado: à macroscopia ____ cm; à microscopia ____ mm
• Não diretamente mensurável: neoplasia in situ presente em ____ corte(s) histológico(s) do total de ____ corte(s) examinado(s), medindo ____ mm de maior diâmetro na preparação histológica em que estiver mais bem representada
• Padrão arquitetural do carcinoma ductal in situ ______________________
• Grau nuclear do carcinoma ductal in situ (1/2/3) ______________________
• Necrose
• Focal
• Central, expansiva (“comedo”)

VI.3.4 Multifocalidade e multicentricidade

VI.3.4.1 Multifocalidade (vários focos em um mesmo quadrante com distância dos focos ≥ 5 cm)

• Ausente
• Presente
• Número de focos ______________________
• Diâmetro de cada foco ______________________
• Diâmetro do foco maior (pTNM) ______________________
• Mesmo tipo e grau histológico
• Diferentes tipos e graus histológicos (especificar) ______________________

VI.3.4.2 Multicentricidade (distância dos focos > 5 cm presentes em mais de um quadrante). Só pode ser verificada em mastectomias, não sendo possível essa avaliação em espécimes menores

• Ausente
• Presente
• Número de focos ______________________
• Diâmetro de cada foco ______________________
• Diâmetro do foco maior (pTNM) ______________________
• Mesmo tipo e grau histológico
• Diferentes tipos e graus histológicos (especificar) ______________________

VI.3.5 Invasão vascular (linfática e/ou sanguínea)

• Ausente
• Duvidosa (provável, mas não definitiva)
• Não avaliável
• Presente
• Peritumoral
• Dérmica
• Dérmica associada a quadro clínico de carcinoma inflamatório (pT4d)

VI.3.6 Infiltrado inflamatório no estroma tumoral

• Ausente
• Leve
• Moderado
• Intenso
• Não avaliável

VI.3.7 Invasão perineural e neural

• Ausente
• Presente
• Não avaliável

VI.3.8 Necrose tumoral

• Ausente
• Leve
• Moderada
• Intensa
• Não avaliável

VI.3.9 Avaliação da extensão tumoral

Pele da mama

• Livre de neoplasia
• Invasão sem ulceração
• Invasão com ulceração (pT4b)
• Nódulo-satélite ipsilateral, não contíguo com o carcinoma invasivo da mama (pT4b)
• Não avaliável

Papila

• Livre de neoplasia
• Doença de Paget
• Envolvida por carcinoma ductal in situ
• Envolvida por extensão direta de carcinoma invasivo
• Não avaliável

Músculo peitoral

• Livre de neoplasia
• Invasão do músculo
• Invasão da fáscia muscular
• Não avaliável

Outras estruturas da parede torácica (costelas, músculos intercostais, músculo serrátil anterior) (especificar) ___________________

• Ausência de invasão
• Com invasão (pT4a)

VI.3.10 Margens cirúrgicas

• Livres
  A menor distância do tumor à margem é de ____ cm ou mm. Peça com orientação topográfica – as menores distâncias do tumor às margens são: anterior ____; posterior (base) ____; lateral ____; medial ____; superior ____; inferior ____ cm ou mm
• Comprometidas (especificar localizações)
• Macroscopicamente comprometidas
• Comprometimento detectado à microscopia
• Envolvidas por carcinoma invasivo
• Envolvimento focal
• Envolvimento multifocal
• Envolvimento difuso
• Envolvidas por carcinoma in situ
• Envolvimento focal
• Envolvimento multifocal
• Envolvimento difuso

VI.3.11 Avaliação da resposta à quimioterapia neoadjuvante pré-cirúrgica

Na mama

• Ausente
• Resposta parcial
• Resposta completa (ausência de tumor residual)

No(s) linfonodo(s)

• Ausência de metástase
• Metástase sem sinais de resposta ao tratamento
• Metástase com sinais de resposta parcial
• Ausência de metástase com fibrose cicatricial sugestiva de resposta completa

VI.3.12 Alterações do parênquima mamário não tumoral

Listar as alterações encontradas ______________________

VI.3.13 Linfonodos axilares ipsilaterais

• Linfadenectomia convencional
• Linfonodo-sentinela

Número de linfonodos com metástases/número de linfonodos examinados ___ /___

• Macrometástases
• Micrometástases (> 0,2 a ≥ 2 mm)
• Células tumorais isoladas (≤ 0,2 mm ou menos de 200 células)
• Detectadas à HE
• Detectadas por imuno-histoquímica
• Detectadas por métodos moleculares (RT-PCR e outros) (especificar) _____________________
• Invasão capsular
• Extensão extracapsular
• Coalescência de linfonodos

VI.3.14 Exame intraoperatório (congelação)

• Não realizado
• Do nódulo
• Negativo (especificar o diagnóstico) __________________
• Positivo (especificar o diagnóstico) __________________
• Inconclusivo (aguardar exame em parafina)
• Das margens (especificar local) __________________
• Negativas (medir a menor distância do tumor à margem) __________________
• Positivas (especificar extensão do envolvimento e tipo de tumor) __________________
• Inconclusivas (aguardar exame em parafina)
• Do linfonodo-sentinela

Número de linfonodos-sentinela examinado __________________

• Negativo
• Positivo

Número de linfonodos-sentinela positivos/número de linfonodos-sentinela examinados ___ /___

• Macrometástase
• Micrometástase
• Células tumorais isoladas

VI.3.15 Fatores preditivos de resposta terapêutica em câncer de mama

Por imuno-histoquímica: especificar o anticorpo utilizado, o sistema de detecção, de revelação, respectivos fornecedores e o método de recuperação de epítopo.

VI.3.15.1 Receptores hormonais (imunoexpressão nuclear)

Receptor de estrogênio

• Negativo: nenhuma coloração ou menos de 1% dos núcleos das células neoplásicas corados
• Positivo: coloração nuclear em 1% ou mais dos núcleos das células neoplásicas (especificar a porcentagem de células neoplásicas que expressam o antígeno nuclear e a intensidade da coloração fraca, moderada ou forte)
• Receptor de progesterona
• Negativo: nenhuma coloração ou menos de 1% dos núcleos das células neoplásicas corados
• Positivo: coloração nuclear em 1% ou mais dos núcleos das células neoplásicas (especificar a porcentagem de células neoplásicas que expressam o antígeno nuclear e a intensidade da coloração fraca, moderada ou forte)

Nota: Sempre que possível, selecionar um bloco que inclua tecido mamário normal (controle interno).

VI.3.15.2 HER2: superexpressão da proteína HER2 na membrana da célula neoplásica no componente invasivo do tumor

Resultado

• Negativo (escore 0)
• Negativo (escore 1+)
• Indeterminado (escore 2+)/requer Fish, Cish ou Sish
• Positivo (escore 3+)

Fish (amplificação gênica do HER2)

• Não realizada
• Realizada
• Não amplificada
• Amplificada
• Duvidosa

Outras técnicas especiais (especificar) __________________

Resultado __________________

VII. Estadiamento anatomopatológico (AJCC-UICC, 2010)

Descritores (quando aplicável)

• m (múltiplos focos de carcinoma invasivo)
• r (recorrente)
• y (pós-tratamento)

pT – Tumor primário (maior diâmetro do tumor invasivo)

• pTX – Não avaliável
• pT0 – Nenhuma evidência do tumor primário
• pTis – Carcinoma in situ
• Tis – (CDIS) Carcinoma ductal in situ
• Tis – (CLIS) Carcinoma lobular in situ
• Tis – (Paget) Doença de Paget do mamilo sem carcinoma invasivo ou in situ na mama

Nota: A doença de Paget associada ao tumor da mama é classificada de acordo com o tamanho do tumor mamário, devendo ser referida no laudo a ocorrência de doença de Paget.

• pT1 – ≤ 2 cm
• pT1mi – Microinvasão (foco ou focos ≤ 0,1 cm)
• pT1a – > 0,1 cm e ≤ 0,5 cm
• pT1b – > 0,5 cm e ≤ 1 cm
• pT1c – > 1 cm e ≤ 2 cm
• pT2 – > 2 cm e ≤ 5 cm
• pT3 – > 5 cm
• pT4 – Tumor de qualquer tamanho com invasão da parede torácica e/ou pele (com ulceração ou nódulos)
• pT4a –Extensão da parede torácica (invasão de costelas, músculos intercostais e músculo serrátil anterior); a invasão de músculo peitoral isoladamente não está incluída
• pT4b –Edema (incluindo peau d’orange), ulceração ou nódulos-satélite ipsilaterais na pele da mama
• pT4c –Presença de ambos, pT4a e pT4b
• pT4d –Carcinoma inflamatório

pN – Linfonodos regionais (requer excisão com avaliação histológica de pelo menos o nível I axilar (6 ou mais linfonodos)

• pNX Linfonodos regionais não avaliados
• pN0 Ausência de metástases ao exame histológico de rotina
• pN0 (i+) – Presença de células tumorais isoladas (CTI), detectadas por HE ou por exame imuno-histoquímico (menor ou igual a 0,2 mm ou até 200 células em uma única secção histológica completa do linfonodo)
• pN0 (i-) – Pesquisa imuno-histoquímica negativa para células neoplásicas isoladas
• pN0 (mol+) – Pesquisa molecular (geralmente RT-PCR) para células tumorais positivas, mas sem nenhuma célula detectada nos cortes corados pelo HE ou imuno-histoquímica
• pN0 (mol-) – Pesquisa molecular para células neoplásicas isoladas negativa

Nota: O conceito de pN0 (i-) é questionável, pois nenhuma técnica exclui completamente a possibilidade de existirem CTI.

• pN1 –Metástases em 1 a 3 linfonodos axilares ipsilaterais e/ou nos linfonodos da cadeia mamária interna pela biópsia do linfonodo-sentinela, mas não detectável clinicamente
• pN1mi – Micrometástase (maior do que 0,2 mm e/ou mais de 200 células, porém menor ou igual a 2 mm)
• pN1a – Metástases em 1 a 3 linfonodos axilares, incluindo pelo menos um foco maior do que 0,2 mm
• pN1b – Linfonodo da cadeia mamária interna com micrometástase ou macrometástase detectada pelo linfonodo-sentinela, mas não detectável clinicamente
• pN1c – Metástases de 1 a 3 linfonodos axilares e em linfonodo da cadeia mamária interna com micrometástase ou macrometástase detectada pela biópsia do linfonodo-sentinela, mas não detectável clinicamente (se associada com mais de 3 linfonodos axilares positivos, classificar como pN3b)
• pN2 –Metástases em 4 a 9 linfonodos ou em linfonodo da cadeia mamária interna clinicamente aparente, na ausência de metástase axilar
• pN2a –Metástases em 4 a 9 linfonodos axilares, pelo menos uma metástase maior do que 2 mm
• pN2b –Metástases em linfonodos da cadeia mamária interna detectadas clinicamente, na ausência de comprometimento axilar
• pN3 –Metástases em 10 ou mais linfonodos axilares*, ou em linfonodos infraclaviculares (nível III), ou em linfonodos da cadeia mamária interna ipsilateral clinicamente aparentes, na presença de 1 ou mais linfonodos axilares positivos; ou em mais de 3 linfonodos axilares com metástase microscópica (macrometástase ou micrometástase) nos linfonodos da cadeia mamária interna ipsilateral, clinicamente inaparente; ou em linfonodo supraclavicular ipsilateral
• pN3a –Metástases em 10 ou mais linfonodos axilares, pelo menos uma metástase maior do que 2 mm ou metástase em linfonodo infraclavicular (nível III)
• pN3b –Metástases em linfonodos da cadeia mamária interna ipsilateral detectadas clinicamente na presença de um ou mais linfonodos axilares positivos; ou metástases em mais de 3 linfonodos axilares associadas com doença microscópica (mascrometástase ou micrometástase) em linfonodo-sentinela da cadeia mamária interna, mas não clinicamente aparente
• pN3c –Metástases em linfonodo(s) supraclavicular(es) ipsilateral(is)

* Nota: Em classificação baseada apenas no linfonodo-sentinela sem dissecção axilar subsequente, utiliza-se “(ls)” para “linfonodo-sentinela”. Exemplo: pN0(ls). Se, contudo, em uma dissecção axilar forem identificados menos de 6 linfonodos, utiliza-se também o modificador (ls).

pM – Metástases a distância

• pMX –Não avaliadas
• pM0 –Ausência de metástases a distância
• pM1 –Metástase a distância

Tabela 1 Estadiamento TNM para câncer de mama.

Estádio	T	N	M
IA	T1*	N0	M0
IB	T0, T1*	N1 mi	M0
IIA	T0, T1* T2	N1 N0	M0 M0
IIB	T2 T3	N1 N0	M0 M0
IIIA	T0, T1*, T2 T3	N2 N1, N2	M0 M0
IIIB	T4	N0, N1, N2	M0
IIIC	Qualquer T	N3	M0
IV	Qualquer T	Qualquer N	M1

* T1 inclui T1 mi.

VIII. Diagnóstico final (exemplos)

VIII.1 De carcinoma invasivo da mama

VIII.1.1 Quadrantectomia direita (QSE)

Carcinoma invasivo de tipo não especial (carcinoma ductal invasivo SOE). Grau histológico (Scarff-Bloom-Richardson modificado por Elston e Ellis) intermediário/grau 2 (formação tubular = escore 3; grau nuclear = escore 2; índice mitótico = escore 1/soma dos escores = 6). Carcinoma ductal in situ de padrão sólido e comedônico com microcalcificações, grau nuclear 2, extenso (representando cerca de 85% do volume do tumor), ocorrendo em múltiplos focos na periferia do componente invasivo. Não se observa invasão vascular. O tumor mede 2 cm no maior diâmetro com 0,6 cm formado pelo componente invasivo e 1,4 cm pelo componente in situ. Base focalmente comprometida por carcinoma ductal in situ. As menores distâncias do tumor às demais margens são: anterior (pele) 1 cm; superior 0,7 cm; inferior 1 cm; lateral 0,8 cm; medial 1,2 cm. Adenose no parênquima adjacente.

VIII.1.2 Linfonodos-sentinela axilares direitos (dois)

Linfonodo hipercapitante: carcinoma ductal micrometastático (foco de 0,3 mm de maior diâmetro). Linfonodo de menor captação: não se identificam metástases.

Histiocitose sinusal.

Estadiamento pTNM (referir a edição do TNM): pT1bN1mi(ls)MX.

IX. Comentários

IX.1 Informações radiológicas

Principalmente nas lesões detectadas por métodos de imagem, é imprescindível a correlação imagemologia/anatomia patológica; por isso, é importante que o patologista conheça o grau de suspeição mamográfica das lesões que recebe para exame histopatológico. A classificação do American College of Radiology, o BI-RADS, adotada pelo Colégio Brasileiro de Radiologia, estabelece as seguintes categorias para a mamografia:

• Categoria 0: incompleto. Necessita de avaliação adicional (repetição da mamografia, complementação com US, etc.).
  • Categoria 1: negativa (sem anormalidades).
  • Categoria 2: achados benignos.
  • Categoria 3: achados provavelmente benignos. É recomendável seguimento mamográfico a intervalos curtos.
  • Categoria 4: anormalidade suspeita (biópsia deve ser considerada). Subdividida em 4A (suspeita baixa), 4B (suspeita intermediária) e 4C (suspeita moderada).
  • Categoria 5: altamente sugestiva de malignidade (tomar a ação apropriada).
  • Categoria 6: malignidade, ainda não tratada, comprovada por biópsia (tomar a ação apropriada).

Nota: Normalmente, a partir da categoria 3 se iniciam outros procedimentos para diagnóstico, como PAAF, core biopsy e mamotomia.

IX.2 Carcinoma microinvasivo

A maioria dos autores conceitua microinvasão como foco ou focos com extensão além da membrana basal ductal, para o estroma adjacente não especializado (interductal e interlobular) ou para o tecido adiposo, nenhum dos focos ultrapassando 1 mm de maior diâmetro. O sistema TNM também utiliza o ponto de corte de 1 mm. A classificação da OMS (2012) admite as dificuldades, no que se refere à exigência de o foco microinvasivo se situar fora do estroma periductal especializado, e referencia o diagnóstico de microinvasão nesse local, quando o aspecto histológico é convincente.

IX.3 Classificação histológica dos carcinomas invasivos (OMS, 2012)

Os tumores mamários invasivos, em sua maioria, são carcinomas ductais, que não apresentam padrão citológico ou arquitetural especial. Na classificação anterior, eram denominados carcinomas ductais invasivos SOE. A atual classificação optou pela designação “carcinoma invasivo de tipo não especial”. O objetivo é evitar o uso do termo “ductal”, que induz o conceito errôneo de que esses tumores são exclusivamente derivados do epitélio ductal, quando se sabe que a maioria dos carcinomas ductais ou lobulares se origina das unidades ductolobulares terminais.

Alguns tumores exibem características peculiares (p. ex., abundante secreção de muco) que determinam um padrão morfológico especial e também um prognóstico diferenciado. Esses tumores são chamados “tipos especiais puros” quando essas características citológicas e arquiteturais estão presentes em mais de 90% da neoplasia. São chamados “tipos mistos” quando um componente ductal invasivo SOE compõe cerca de 10 a 49% do tumor, sendo o restante representado por um tipo especial reconhecido (p. ex., carcinoma invasivo misto, de tipo não especial associado a carcinoma mucinoso).

A classificação recomenda, ainda, a utilização do termo “carcinoma invasivo com características medulares”, dada a baixa reprodutibilidade dos critérios para o diagnóstico do carcinoma medular clássico, carcinoma medular atípico e carcinoma invasivo de tipo não especial com características medulares. Também considera que, como aspectos morfológicos apócrinos podem ocorrer em qualquer tipo de carcinoma invasivo ou in situ, é preferível a utilização do termo “carcinoma com diferenciação apócrina”, categorizando a neoplasia de acordo com o tipo primário de carcinoma (p. ex., carcinoma lobular invasivo pleomórfico com diferenciação apócrina).

Dentre os carcinomas lobulares invasivos, é importante o reconhecimento da variante pleomórfica caracterizada por mostrar maior grau de atipia celular e pleomorfismo, alto índice mitótico quando comparado ao carcinoma lobular invasivo clássico, podendo ser negativo para receptores hormonais e positivo para o HER2, com alto índice proliferativo. No diagnóstico diferencial entre o carcinoma lobular clássico e o carcinoma invasivo de tipo não especial, grau 1, com características lobulares, é útil o exame imuno-histoquímico, com os marcadores E-caderina e p120, os quais mostram ausência de expressão de membrana para E-caderina e localização citoplasmática da catenina p120 em contraste com a positividade para E-caderina e expressão de membrana da p120 no carcinoma ductal. Vale ressaltar que 15% dos carcinomas lobulares invasivos expressam E-caderina.

IX.4 Tamanho do tumor

IX.4.1 Aspectos gerais

O tamanho do tumor é definido pelo maior diâmetro do componente invasivo para fins de pTNM. É avaliado conforme as possibilidades de visibilização à macroscopia (cm) ou à microscopia (mm). Caso haja discordância entre macroscopia e microscopia, optar pela segunda. Tumores bilaterais são estadiados separadamente. Em espécime contendo parte do tumor (tumor seccionado durante a cirurgia), caso a margem esteja macroscopicamente comprometida, o tumor é enquadrado como pTX porque a sua extensão total ainda não terá sido determinada. No entanto, deve-se fornecer a informação de maior diâmetro tumoral, especificando que o tamanho verdadeiro pode ser maior. Na cirurgia posterior para ampliação de margens, não se deve somar o diâmetro do tumor residual ao da peça anterior, pois a medida tende a ser superestimada. Em tumores pequenos, quando a core biopsy ou a biópsia incisional mostrar maior área de invasão que na biópsia excisional, considerar o maior foco de invasão para estadiamento pTNM. Se após a QT-neoadjuvante prévia houver apenas CDIS, considerar como ypTis e, na ausência de neoplasia residual, como ypT0.

O carcinoma ductal in situ puro deve ser medido e enquadrado como pTis no pTNM. Em caso de carcinoma invasivo associado a carcinoma ductal in situ, o tumor deve ser medido na totalidade (dado importante na decisão de cirurgia conservadora), embora, para fins de pTNM, só se utilize a medida do componente invasivo. Se o carcinoma in situ for encontrado em múltiplos focos, fora da massa tumoral invasiva, e corresponder a mais de 25% do tumor, deve ser relatado como “carcinoma invasivo com extenso componente de carcinoma ductal in situ”. A medida separada do componente in situ pode não ser necessária quando este não for extenso. Se o foco (ou focos) de invasão for menor ou igual a 1 mm, o tumor é classificado como carcinoma microinvasivo (pT1mi).

IX.4.2 Tumores múltiplos

Na ocorrência de mais de um tumor na mesma mama, deve-se citar o número e os tamanhos dos tumores (mas apenas a medida do maior deve ser utilizada para fins de TNM). A classificação TNM adota o modificador “m” para distinguir casos com múltiplos focos de invasão daqueles com foco único. Carcinomas múltiplos ipsilaterais, em geral, são de aparência semelhante tanto na morfologia quanto no imunofenótipo, e o exame imuno-histoquímico deve ser feito apenas no tumor maior. Na ocorrência de tumores de tipo ou grau histológico distintos, deve-se submetê-los separadamente à imunofenotipagem, pois é provável que se tratem de tumores sincrônicos, biologicamente distintos.

Deve-se ter cuidado na avaliação de focos-satélite menores muito próximos (distância entre 1 e 5 mm), pois, em geral, correspondem a um tumor único com provável conexão em outro plano de corte.

É importante submeter o tecido entre os múltiplos focos tumorais para caracterização de multifocalidade ou multicentricidade.

IX.4.3 Graduação histológica do carcinoma invasivo

Todos os carcinomas invasivos da mama devem ser graduados. Recomenda-se o grau histológico combinado ou final de Nottingham (modificação de Elston-Ellis do sistema de graduação de Scarff-Bloom-Richardson), que leva em conta a formação de túbulos, o pleomorfismo nuclear e o índice mitótico. Um sistema de escore de 1 a 3 é dado para cada um desses parâmetros avaliados separadamente, da seguinte maneira:

• Formação tubular: escore 1 (na maior parte do tumor, > 75%), escore 2 (entre 10 e 75%) e escore 3 (em menos de 10%).
  • Grau nuclear (pleomorfismo): escore 1 – núcleos pequenos, com pouco aumento ou variação no tamanho em comparação com os núcleos das células epiteliais ductais normais, com contornos regulares e uniformidade da cromatina nuclear; escore 2 – os núcleos são maiores do que os núcleos das células ductais normais, aspecto vesiculoso, nucléolos mais visíveis, geralmente únicos e com variação moderada no tamanho e na forma; e escore 3 – variação acentuada no tamanho e na forma nuclear, nos núcleos volumosos e bizarros, nos vesiculosos, com nucléolos grandes proeminentes, geralmente múltiplos.
  • Índice mitótico: contar apenas as figuras de mitose bem definidas, ignorando-se núcleos hipercromáticos e picnóticos. As figuras de mitose são contadas em 10 campos de maior aumento na periferia do tumor, onde a atividade proliferativa for intensa. Se houver variações do número de mitoses observadas em áreas diferentes do tumor, devem ser contados outros grupos de 10 campos para se obter a contagem correta (mais alta). É necessário calibrar o microscópio para produzir dados comparáveis, pois o tamanho do campo de maior aumento varia até 6 vezes de acordo com cada fabricante de microscópio. Portanto, a avaliação dos pontos para contagens mitóticas é feita de acordo com a área do campo de aumento maior (400 x) do microscópio. A última edição da OMS (2012) forneceu uma tabela para contagem mitótica de acordo com os vários campos do microscópio. Por exemplo: campo de 0,40 mm: contagem mitótica escore 1: ≤ 4, escore 2: 5-9, escore 3: ≥ 10; campo de 0,60 mm: escore 1: ≤ 10, escore 2: 11-20, escore 3: ≥ 21.
  • Importante: o retardo na fixação pode reduzir a contagem mitótica.
  • Grau histológico combinado ou final: os escores de cada elemento são somados, resultando em escore de 3 a 9 pontos. A graduação final é expressa da seguinte forma:
  • 3 a 5 pontos: baixo grau, grau 1 (bem diferenciado);
  • 6 a 7 pontos: grau intermediário, grau 2 (moderadamente diferenciado);
  • 8 a 9 pontos: alto grau, grau 3 (pouco diferenciado).

IX.4.4 Invasão vascular

Associa-se à maior frequência de metástase axilar e é também um fator prognóstico independente de recorrência local e a distância. Pode ocorrer em aproximadamente 15% das pacientes sem metástase axilar e, neste grupo, é ainda mais importante como fator prognóstico. Deve ser avaliada no tecido mamário adjacente ou a distância do carcinoma invasivo. Não há necessidade de separar invasão linfática de invasão de vasos sanguíneos. Na invasão vascular verdadeira, agrupamentos de células neoplásicas são encontrados no interior de espaços totalmente revestidos por células endoteliais, com aderência das células neoplásicas ao endotélio. Pode haver trombos, hemácias ou material amorfo semelhante à linfa no interior dos espaços vasculares que geralmente são encontrados ao redor de artérias. São necessários cuidados com artefatos de retração que podem simular invasão vascular. No artefato de fixação, os agrupamentos de células tumorais separam-se do estroma por colapso, retendo o contorno exato do espaço resultante do artefato. Tais espaços não são revestidos por células endoteliais, são vazios e podem ou não ser circundados por células estromais.

IX.4.5 Fatores preditivos de resposta terapêutica em câncer de mama

Além dos fatores prognósticos clássicos (TNM, tipo e grau histológico do tumor) é importante a verificação por imuno-histoquímica dos receptores hormonais de estrogênio (RE) e progesterona (RP) validados como úteis no manejo clínico de pacientes, como fatores preditivos de resposta à terapia hormonal. Mais recentemente, também o HER2 foi validado como fator preditivo de resposta às terapias-alvo contra a proteína do HER2 (trastuzumabe e lapatinibe), além de identificar pacientes que terão maior benefício com esquemas de quimioterapia baseados em antraciclina. A avaliação do índice proliferativo pelo Ki-67 (MIB-1) tem sido demonstrada útil para prever o grau de resposta à quimioterapia. Um alto índice (> 15 a 20%) associa-se a menor sobrevida livre de doença e maior chance de resposta à quimioterapia. Todavia, a literatura não estabelece um ponto de corte específico, recomendando que seja referido no relatório histopatológico o percentual de núcleos corados. Outros marcadores, como p53, marcadores de angiogênese e EGFR, embora amplamente estudados, ainda não têm utilidade clínica comprovada e por isso não serão abordados neste Manual.

IX.4.5.1 Recomendações para a avaliação de fatores preditivos

São recomendações importantes para o processamento de amostras de câncer de mama para imuno-histoquímica: (1) selecionar no exame macroscópico amostra do tumor preferencialmente sem necrose ou hemorragia. – se possível, incluir parênquima adjacente sem evidência de comprometimento tumoral, para ser utilizado como controle interno da reação; (2) fixar imediatamente em formalina a 10%, tamponada, por tempo não inferior a 6 horas para core biopsy e não superior a 48 horas em espécimes maiores para evitar inativação de sítios antigênicos; e (3) evitar estocar, por mais de 6 semanas, lâminas não coradas para exame imuno-histoquímico.

IX.4.5.2 Receptores hormonais

A determinação por imuno-histoquímica de receptores hormonais (RE e RP) deve ser feita rotineiramente em todos os tumores primários de mama. É recomendável, ainda, em recidivas tumorais ou metástases a distância, pois tem sido demonstrada uma mudança do perfil em relação ao tumor primário. A imuno-histoquímica (IHQ) é recomendada para os tumores pequenos em amostras obtidas por agulha grossa (core biopsy) ou por punção aspirativa com agulha fina (PAAF). A core biopsy tem sido muito utilizada para aferição do painel prognóstico/preditivo em pacientes que serão submetidos à quimioterapia neoadjuvantes antes da cirurgia. Quando o tumor primário não está disponível, a análise pode ser feita em metástases, como as de linfonodos. Controles positivo e negativo devem ser incluídos em todas as reações. Como controle interno, é recomendável a utilização de fragmento de parênquima mamário normal adjacente à neoplasia.

As seguintes informações técnicas devem constar do laudo de IHQ: (1) o anticorpo utilizado e fornecedor comercial; (2) o sistema de revelação utilizado e o fornecedor; (3) o método de recuperação de epítopo, se empregado; (4) resultado da reação: relatar a porcentagem e a intensidade de células tumorais expressando o antígeno nuclear. O ponto de corte estabelecido para a positividade pelo consenso ASCO/CAP é de positividade maior ou igual a 1% nos núcleos das células neoplásicas. Deve-se estabelecer o percentual e a intensidade dos núcleos corados. Embora o consenso ASCO/CAP recomende fornecer o resultado em sistema de escore (Allred escore, H escore, etc.), considera-se opcional a sua utilização. IX.4.5.3 HER2

Não há consenso na literatura sobre o melhor método para detectar a amplificação gênica e/ou superexpressão proteica do HER2. A imuno-histoquímica tem sido utilizada como método inicial ou de triagem para avaliação do HER2 por ser de fácil execução e menor custo. A técnica de Fish é mais acurada e quantitativamente mais precisa que a imuno-histoquímica; entretanto, é mais cara e requer maior tecnologia e tempo na interpretação. A imuno-histoquímica detecta a superexpressão proteica do HER2 localizada na membrana citoplasmática da célula tumoral. Para fins de escore, apenas o componente invasivo deve ser considerado. Os controles negativos, interno e externo ideais são aqueles que mostram ausência de coloração de membrana no tecido mamário normal. O sistema de escore adotado pelo ASCO/CAP para avaliar a reação imuno-histoquímica para o HER2 está especificado na Tabela 2, que avalia apenas a coloração de membrana, no componente invasivo do tumor. As diretrizes do ASCO/CAP recomendam concordância da imuno-histoquímica com a Fish de 95%, tanto dos casos HER2 positivos (3+) quanto nos negativos (0 a 1+), para avaliação do controle de qualidade. Os casos 2+ mostram maior discordância com a amplificação gênica e a Fish tem sido indicada, na rotina, antes de iniciar o tratamento com trastuzumabe.

Algumas recomendações são importantes na avaliação imuno-histoquímica do HER2: (1) o laudo deve conter o método e o reagente empregado, incluindo o nome do kit e fornecedor comercial; (2) controles positivo e negativo devem ser incluídos em cada bateria de reações; (3) apenas o componente invasivo (não a doença in situ) deve ser avaliado para estabelecimento do escore; (4) nas reações imuno-histoquímica, apenas a reatividade da membrana deve ser considerada positiva; (5) o resultado da reação deve ser referido em porcentagem de células do carcinoma invasor imunopositivas; (6) quando o caso for classificado como 2+, o laudo deve conter um comentário adicional sugerindo outro teste, preferencialmente a Fish para confirmação do diagnóstico.

Tabela 2 Resultado do HER2 (imuno-histoquímica).

Escore e significado	Critério (coloração da membrana citoplasmática)
0 (negativo)	Ausência de reatividade ou reatividade em ≤ 10% das células tumorais
1+ (negativo)	Reatividade fraca em > 10% das células tumorais, mas a coloração é incompleta, só parte da membrana é positiva
2+ (indeterminado)	Reatividade fraca ou moderada, mas completa, em > 10% das células tumorais ou há coloração intensa, circunferencial ≤ 30% das células tumorais
3+ (positivo)	Mais de 30% das células tumorais mostram coloração intensa, circunferencial, homogênea (padrão chicken-wire)

 

IX.4.6 Expressão gênica e assinatura molecular do carcinoma da mama

Estudos de hibridização genômica comparativa por microarrays demonstraram grande heterogeneidade em nível genético nos carcinomas da mama, contribuindo para o conhecimento da biologia tumoral deste. Essas pesquisas permitiram estabelecer uma classificação molecular (subtipos “intrínsecos”) e identificar subgrupos de bom e mau prognóstico com implicações para o manuseio clínico. São cinco os tipos principais de assinaturas genéticas identificadas: luminal A, luminal B, rico em HER2, basal-símile e mama normal-símile. Mais recentemente, foram descritos dois tipos adicionais de tumores que são, na maioria, RE negativos: o tipo apócrino e o claudin-low. A seguir, são definidos os quatro primeiros grupos:

• Subtipo luminal A (55% dos carcinomas de mama): expressam altos níveis de genes regulados pelo RE, genes associados à ativação do RE e de citoceratinas luminais (CK8/18). Não mostram superexpressão do HER2 e têm baixa expressão de genes relacionados à proliferação celular. Do ponto de vista clínico, são tumores de melhor prognóstico com longo intervalo livre de doença.
  • Subtipo luminal B (15% dos carcinomas de mama): esses tumores expressam níveis baixos de RE e dos genes a estes relacionados. Geralmente são negativos para RP ou mostram baixa expressão. A superexpressão do HER2 é demonstrada em 30 a 50% dos casos e pode apresentar superexpressão para EGFR (HER1). Tem maior expressão de genes vinculados à proliferação celular. São casos mais agressivos que o luminal A e de pior prognóstico.
  • Subtipo rico em HER2 (15 a 20% dos carcinomas de mama): mostra superexpressão do HER-2 e de outros genes localizados no amplicon do HER2, não expressa RE e RP e tem alta expressão de genes relacionados à proliferação celular. São casos mais agressivos, mas o curso clínico pode ser modificado pela terapia-alvo anti-HER2. Nem sempre correspondem a tumores positivos para HER2 pela imuno-histoquímica ou Fish.
  • Subtipo basal-símile (10% dos carcinomas de mama): não expressa RE, RP ou HER2. Mostra alta expressão de genes relacionada à proliferação celular e de citoceratinas basais (CK5, CK14, CK17) e pode mostrar amplificação do EGFR (HER1). A maioria ocorre em pacientes jovens, mais comum em hispânicas ou afro-americanas, podendo estar associada à história familiar e ao câncer hereditário (BRCA1). São casos agressivos, com exceção de alguns tumores dentro desse perfil gênico, como o carcinoma adenoide cístico, o carcinoma medular e carcinoma adenoescamoso de baixo grau. Cerca de 70 a 80% dos casos de tipo basal-símile ao estudo genético são triplo negativos ao exame imuno-histoquímico.

Estudos estão avaliando a reprodutibilidade de tentar prever a classificação genética por meio das informações obtidas pelo exame de rotina (grau histológico) e análise imuno-histoquímica (status dos receptores hormonais, HER2, determinação do índice proliferativo/Ki-67, uso de citoceratinas de alto peso molecular – CK5/6, CK14, CK17 – e status do HER1/EGFR). Há indicações de que esses parâmetros poderiam identificar grupos com diferentes prognósticos e prever resposta a terapias específicas. Todavia, ainda é considerada precoce a tentativa de “traduzir” essas informações para estabelecer o tipo genético dos carcinomas da mama no relatório histopatológico. No entanto, pesquisas que incluíram tipos especiais no estudo de perfil gênico mostraram que esses tumores são mais homogêneos que o carcinoma ductal invasivo (carcinoma invasivo de tipo não especial) e geralmente se enquadram em apenas um subtipo molecular. Esses estudos e outros que se seguiram usando os marcadores imuno-histoquímicos demonstraram que a classificação molecular tem um nível elevado de concordância nos tipos especiais de carcinoma da mama. Assim, pode-se sugerir que a maior parte dos carcinomas lobulares clássicos, carcinomas cribriformes, papilares e mucinosos é do tipo luminal A; enquanto os metaplásicos, medulares, adenoide císticos e secretórios são classificáveis como basal-símile. É importante frisar que os carcinomas adenoide císticos e secretórios são usualmente de bom prognóstico a despeito do imunofenótipo basal-símile. Paralelamente, vários ensaios de perfil de expressão gênica têm sido usados para identificar grupos de bom e mau prognósticos na prática clínica (OncotypeDX®; Mamma Print®; Theros H/I®/H: I Ratio; Map Quant DXTM/Genomic Grade Index; MammaGene®). Desses, apenas o OncotypeDX®, o Theros H/I® e o MammaGene® utilizam tecido fixado em formalina e emblocado em parafina. Dentre as limitações do método, estão o alto custo e o fato de que o valor preditivo praticamente se limita aos casos positivos para o RE e negativos para HER2.

IX.4.7 Efeitos pós-terapia no carcinoma invasivo da mama e estadiamento ypT e ypN

A prática crescente de começar a terapia (quimioterapia, endocrinoterapia e/ou terapia-alvo) antes do tratamento cirúrgico definitivo (terapia pré-cirúrgica ou neoadjuvante) necessita da combinação de informações do exame clínico, de imagens e do exame anatomopatológico para determinar melhor as classificações T, N e M antes do tratamento. Classificações pós-tratamento ypT e ypN são determinadas após a cirurgia definitiva. As alterações observadas no carcinoma são usadas para avaliar a resposta in vivo. O carcinoma residual ou leito tumoral deve ser identificado para avaliar a resposta à terapia, podendo ser facilitado pela colocação de clips metálicos antes do tratamento. A ausência desses marcadores pode dificultar ou tornar impossível uma avaliação sobre a resposta patológica completa (pCR). Em casos de pCR, o leito tumoral pode ser identificado macroscopicamente como uma área de fibrose. Carcinomas residuais tornam-se tipicamente mais macios e mais difíceis de serem palpados, exceto nos casos de resposta mínima ou ausente. Devem ser anotados o tamanho macroscópico do tumor residual identificável ou dos múltiplos focos tumorais, bem como as distâncias das margens de ressecção cirúrgica. Alterações nas células tumorais residuais, quando presentes, são de graus variados.

Nos carcinomas resistentes à terapia, não são detectadas alterações morfológicas. Frequentemente, os carcinomas tornam-se menos celulares e as células geralmente são isoladas ou formam pequenos ninhos ao longo do leito tumoral. O tamanho e a celularidade dos focos de carcinoma residual devem ser relatados, pois a extensão do carcinoma invasivo residual, associada ao estado linfonodal, é um fator preditivo poderoso da sobrevida a longo prazo.

IX.4.8 Estadiamento ypT e ypN

Carcinomas pós-tratamento neoadjuvante são indicados para as categorias T e N pelo prefixo “y”; “p” refere-se à classificação patológica. O tamanho patológico do tumor pós-tratamento (ypT) é baseado no maior foco contíguo de carcinoma invasivo. Se houver múltiplos focos esparsos de carcinoma é designado com um modificador “m”. A medida do maior foco tumoral não deve incluir áreas de fibrose dentro do leito tumoral. Esse sistema não leva em consideração as alterações na celularidade tumoral. Recomenda-se que as informações adicionais sobre a extensão da doença residual e a celularidade tumoral geral sejam incluídas no relatório anatomopatológico. A maioria dos carcinomas apresenta o mesmo grau nuclear após o tratamento. Em alguns casos, o grau pode ser maior por causa do intenso pleomorfismo nuclear. Em casos muito raros, o carcinoma será de grau menor após o tratamento. Ainda não foi determinado o significado prognóstico da alteração do grau nuclear após o tratamento. Os linfonodos axilares devem ser avaliados antes da terapia neoadjuvante. Linfonodos de volume aumentado, ou aqueles identificados por ecografia, devem ser avaliados por punção aspirativa com agulha fina ou biópsia de fragmentos (core biopsy). Se não for encontrado carcinoma metastático, pode ser realizada a biópsia do linfonodo-sentinela. Nos linfonodos removidos após a terapia neoadjuvante, áreas de fibrose ou numerosos histiócitos xantomatosos podem ser encontrados e interpretados como resposta patológica da doença metastática. A imuno-histoquímica com pancitoceratinas (AE1/AE3) pode ser útil na identificação de carcinoma metastático residual de pequeno volume, tanto nos linfonodos quanto na mama. Sem avaliação pré-tratamento, não pode ser feita com certeza a distinção entre linfonodos negativos antes do tratamento e uma resposta patológica completa (pCR) linfonodal após o tratamento. Metástases pequenas após o tratamento, incluindo células tumorais isoladas, são indicativas de uma resposta patológica incompleta. Após a terapia neoadjuvante, a presença de células tumorais isoladas detectadas por HE deve ser interpretada como doença linfonodo-positiva.

Recomenda-se que seja feita avaliação imuno-histoquímica para RE, RP e HER2 nos carcinomas invasivos após o tratamento, pois alterações significativas podem ocorrer em certos carcinomas.

X. Exame macroscópico de espécimes em patologia mamária

X.1 Aspectos gerais comuns a vários tipos de espécimes

É importante estabelecer uma boa comunicação com os cirurgiões e clínicos, no sentido de que sejam fornecidas informações clínicas relevantes, especificações sobre o tipo de espécime, acessibilidade à radiografia da peça cirúrgica, informações sobre história prévia de câncer de mama, QT-neoadjuvante, etc. Em todas as circunstâncias, o ideal é assegurar a chegada imediata do espécime intacto ao patologista ou sua adequada fixação – em formalina a 10% tamponada, em quantidade cerca de 5 a 10 vezes o volume do material. Má fixação ou períodos muito curtos de fixação afeta substancialmente a qualidade do tecido e a preservação antigênica. Uma fixação adequada vai de 6 a 42 horas ou mais, dependendo do tamanho do espécime. Longos períodos de fixação podem afetar a preservação antigênica; todavia, a antigenicidade, em geral, mantém-se preservada pelo menos até 1 semana depois de iniciada a fixação. As peças excisionais grandes e as mastectomias devem ser seccionadas pelo patologista o mais rapidamente possível, para melhor penetração do fixador.

Em biópsias excisionais ou ressecções segmentares, é essencial que a orientação topográfica das margens seja feita pelo cirurgião, marcando três relações anatômicas na superfície externa para permitir a orientação adequada do espécime. A marcação deve ser especificada na requisição do exame, juntamente com a lateralidade e o quadrante. Cada laboratório deve propor aos cirurgiões um código de orientação para essa marcação, que deve ser feita preferencialmente com fios de sutura. Pode-se utilizar como código: fio curto = cranial, fio longo = lateral e fio médio = medial.

É fundamental realizar a pintura das margens antes de seccionar a peça cirúrgica. Recomenda-se usar cor única e separar cada uma das seis margens em diferentes cassetes (anterior, posterior/base, superior, inferior, medial, lateral) ou alternativamente pintá-las de diferentes cores. A fixação da tinta ao espécime pode ser melhorada removendo-se a gordura da superfície, através da imersão prévia do espécime em álcool e posterior secagem. A tinta é aplicada na superfície e o espécime imerso em fixador ácido, como o Bouin ou solução formol-ácido acético a 5% por 10 minutos. Na literatura, não há consenso sobre a definição de margem livre. Todavia, a maior parte dos patologistas designam como margem livre aquela em que o tumor não toca a margem pintada, mesmo que essa distância seja mínima. Portanto, é essencial realizar as medidas da menor distância do tumor às margens pintadas, à macroscopia e também à microscopia, quando estas diferirem da avaliação macroscópica. Cabe ao cirurgião decidir em bases clínicas, radiológicas e anatomopatológicas, se a lesão foi ou não adequadamente excisada. Do mesmo modo, não há consenso sobre como deve ser feita a seleção dos cortes para o exame histológico das margens. Há avaliações extremamente complexas, incluindo grande número de cortes perpendiculares (radiais) e paralelos (shave), como a do grupo de Nottingham. Contudo, a maior parte dos autores utilizam cortes perpendiculares às seis margens cirúrgicas, obtendo dois cortes de cada margem (total = 12). Uma avaliação mais completa pode ser necessária em caso de carcinoma ductal in situ puro, em que é preferível incluir a peça na totalidade, após confirmado o diagnóstico nos cortes iniciais. O mapa de clivagem do espécime, com o número de blocos amostrados e a sua correspondência anatômica e das margens, deve constar no laudo, pois permite remontar espacialmente o espécime e ser compreendido por outros patologistas quando o caso for enviado para revisão. Um exame microscópico cuidadoso acompanhando o mapa de clivagem é fundamental principalmente para adequada correlação rádio-histológica e medida da lesão.

O texto a seguir especifica as particularidades dos espécimes mais comuns em patologia mamária.

X.1.1 Core biopsy por controle imagenológico (US ou estereotaxia), obtida por agulha com pistola automática ou sucção a vácuo (mamotomia)

X.1.1.1 Recomendações para o radiologista

Fornecer as informações radiológicas e/ou ultrassonográficas; confirmar microcalcificações pela radiografia dos fragmentos; identificar os espécimes que contenham calcificações por meio da pintura com nanquim ou colocação em recipiente separado. É recomendável que o radiologista envolva os fragmentos em filtro de papel, antes de mergulhá-los no fixador, para evitar perda das calcificações.

X.1.1.2 Macroscopia

Descrever o número de fragmentos, forma (filiformes), medida (cm) do maior e do menor, peso do conjunto, cor e consistência. Dispor os fragmentos paralelamente sobre filtro de papel, embrulhá-los ou prendê-los com esponja apropriada para evitar perdas. Recomenda-se um número de até 5 fragmentos para cada cassete. Processar em cassetes diferentes os espécimes encaminhados em separado.

X.1.1.3 Microscopia

O corte do bloco em apenas um nível em geral é suficiente para avaliação de nódulos. Recomendam-se cortes em 3 a 6 níveis de cada bloco de parafina para microcalcificações ou em casos de discordância com os achados radiológicos.

X.1.1.3.1 Informações para o relatório de carcinoma

• Invasão estromal tipo histológico, grau histológico (considerar provisório, pois pode ser modificado na peça cirúrgica), invasão vascular (só deve ser referida quando houver achados inequívocos), presença de carcinoma ductal in situ (referir padrão arquitetural, grau nuclear, comedonecrose); ocorrência de calcificações e localização.
  • Opcional: é recomendável fornecer a medida microscópica do maior diâmetro do componente invasivo na core, onde estiver mais bem representado, sobretudo em tumores pequenos.
  • A análise do status dos receptores hormonais e do HER-2 pode ser realizada em core biopsy e é particularmente importante nos pacientes que serão selecionados para quimioterapia pré-operatória (neoadjuvante).

Em core biopsy, o tempo de fixação inferior a 6 horas resulta em má preservação antigênica, inviabilizando o exame imuno-histoquímico com possibilidade de resultados falso-negativos. A interpretação pode ser pouco precisa na ocorrência de heterogeneidade tumoral, quando a neoplasia está pouco representada, e na interpretação do HER2, quando há artefato de esmagamento do tecido.

X.1.1.3.2 Limitações

• No diagnóstico diferencial entre:
• Hiperplasia ductal atípica e carcinoma ductal in situ de baixo grau (em caso de dúvida, optar pelo primeiro diagnóstico).
  • Carcinoma ductal in situ de baixo grau de padrão sólido e carcinoma lobular in situ (painel de anticorpos com E-caderina, CK 5,6, CK de alto peso molecular, com anticorpo monoclonal 34-beta-E12, pode ser útil para definição).
  • Carcinoma tubular, adenose esclerosante e adenose microglandular.
  • Tumor phyllodes e fibroadenoma celular.
• Na caracterização de lesões papilares, lesão esclerosante complexa e cicatriz radial.
  • No diagnóstico de subtipos especiais ou mistos de carcinoma invasivo (sobretudo o tubular).
  • Em garantir a exclusão de invasão nos casos em que apenas carcinoma in situ estiver presente na amostra.

Essas limitações ocorrem pela possibilidade de a amostra não incluir as áreas mais representativas.

X.1.1.4 Informações relevantes

• Correlação entre clínica, radiologia e patologia: dados discordantes, em geral, são indicação para biópsia cirúrgica.
  • Nas calcificações: usar luz polarizada para pesquisa de microcalcificações de oxalato de cálcio. Realizar cortes aprofundados no bloco, caso as calcificações confirmadas pela radiografia dos fragmentos não tenham sido encontradas nos cortes de rotina. Pode ser útil radiografar os blocos em perfil para confirmar a presença e localizar o nível em que se encontram. As calcificações menores do que 100 mcm não são representativas, já que estão fora dos limites da visão do radiologista.

Ter em mente que a caracterização completa do carcinoma só será possível pelo estudo do conjunto de dados obtidos na core biopsy e na peça cirúrgica subsequente.

X.1.2 Linfonodo-sentinela

O exame histopatológico do linfonodo-sentinela (LS) tem sido utilizado na abordagem de pacientes com carcinomas invasivos da mama menores ou iguais a 3 cm com axila clinicamente negativa. Recentemente, a sua indicação foi estendida para o carcinoma ductal in situ de alto grau extenso (> 2,5 cm), para evitar estadiamento subestimado pela possibilidade de invasão não detectada no exame histológico.

O College of American Pathologists (CAP) recomenda uma forma muito simples e de baixo custo para o exame do LS (Figura 1). Essa metodologia continua validada, pois ensaios clínicos bem conduzidos têm sugerido que a detecção de micrometástase ou de células tumorais isoladas em LS tem pouco ou nenhum valor prognóstico, sobretudo levando-se em conta que a maior parte das pacientes recebe sempre alguns tipos de tratamento sistêmico. Assim, o principal objetivo do exame do LS é detectar as macrometástases, que é atingido pelo método.

Os critérios indicados pelo CAP são descritos a seguir.

X.1.2.1 Macroscopia

Cortes longitudinais, ao longo do maior eixo do linfonodo a cada 2 mm. Submeter todas as fatias a exame histológico.

X.1.2.2 Microscopia

Examinar um corte de cada bloco (Figura 1).

Figura 1 Microscopia do linfonodo-sentinela mamário.

Todavia, há uma grande variação na metodologia empregada para o exame do LS. Os protocolos divergem desde a utilização do exame intraoperatório, ao número de cortes histológicos examinados e ao emprego de imuno-histoquímica para pesquisa de micrometástases ou de células tumorais isoladas.

X.1.2.2.1 Imuno-histoquímica (anticorpo anticitoceratina; o mais usado é o AE1/AE3)

O baixo impacto clínico do achado de micrometástases ou de células tumorais isoladas favorece a realização de pesquisa de metástase apenas pela HE, exceto em casos duvidosos e de carcinoma lobular invasivo, para os quais se recomenda a imuno-histoquímica. A pesquisa de metástase em LS gerou o estabelecimento de um ponto de corte inferior na definição de micrometástase (> 0,2 e ≥ 2 mm, ou mais de 200 células), que é caracterizada como pN1mi pelo sistema TNM (AJCC, 2010). Os depósitos menores, detectados por HE ou imuno-histoquímica, foram designados células tumorais isoladas (≤ 0,2 mm ou menos de 200 células) e definidos como pN0(i+) pelas incertezas quanto ao significado clínico.

Não há, até o momento, evidência indiscutível de que seriam indicativas de evolução adversa. Por essas razões, os últimos consensos não preconizaram a reavaliação de LS negativo à HE por imuno-histoquímica ou métodos moleculares (PCR), exceto em protocolos de pesquisa. Deve-se sempre confirmar que as células imunopositivas para citoceratina apresentam características citológicas de malignidade. Essa conduta é importante para evitar diagnósticos falso-positivos, pois células epiteliais benignas originárias de heterotopia ou transportadas secundariamente para os linfonodos após a instrumentação também se coram positivamente. As células reticulares do linfonodo também podem expressar citoceratina. Ainda se deve estar atento aos linfomas de aparência epitelioide, carcinomas invasivos com características medulares próximos à cauda axilar e ninhos de células névicas.

X.1.2.3 Linfonodo-sentinela em exame intraoperatório

O estudo clínico prospectivo desenvolvido pelo Grupo de Oncologia do Colégio Americano de Cirurgiões (ACOSOG Z0011) demonstrou que pode não ser necessária dissecção axilar completa em pacientes com tumores até T2 que tiveram um ou dois LS positivos. Desse modo, o exame intraoperatório do LS deixaria de ser necessário nesses pacientes.

No entanto, muitos cirurgiões continuam solicitando o exame intracirúrgico imediato do LS. Nesse caso, o CAP prefere o uso de imprints aos cortes histológicos intraoperatórios. Os imprints são obtidos das superfícies de corte dos linfonodos, após as secções macroscópicas realizadas, de acordo com a metodologia para o exame convencional já descrito. Outros experts referiram dificuldade em basear suas conclusões apenas nos imprints e recomendaram secção em três níveis de cada fatia, o que prolonga o tempo para o diagnóstico intraoperatório, sobretudo se houver mais de um LS. Se optar por cortes histológicos, é recomendável o uso de criostato. As fatias remanescentes devem ser examinadas em parafina, também com cortes em três níveis de cada uma.

X.1.3 Dissecção axilar

O status axilar (ausência ou presença de metástases e número de linfonodos envolvidos) é considerado o parâmetro de maior importância prognóstica. A linfadenectomia axilar tem como principal objetivo estadiar pacientes com carcinoma invasivo.

X.1.3.1 Macroscopia

X.1.3.1.1 Nível dos linfonodos

A identificação dos linfonodos por nível só poderá ser feita com segurança quando for previamente marcada pelo cirurgião. A exceção está nos casos de mastectomia a Halsted, em que os linfonodos podem ser localizados pelas suas relações com o músculo peitoral pequeno (nível I, inferior; nível II, posterior; nível III, apical).

Atualmente, as ressecções em tumores pequenos tendem a ser mais econômicas, não incluindo o nível III, por causa da alta morbidade resultante desse procedimento. Para fins de TNM, os linfonodos intramamários são enquadrados como axilares.

X.1.3.1.2 Número, tamanho e aspecto dos linfonodos

Em geral, dez linfonodos são considerados um número adequado para o estadiamento. Entretanto, esse número tem se reduzido em dissecções axilares relacionadas a tumores pequenos (T1). O TNM admite como adequado até seis linfonodos. O conteúdo axilar deve ser cortado em fatias finas, e a procura dos linfonodos, realizada por inspeção e palpação cuidadosas. As técnicas de dissolução da gordura, apesar de aumentarem o número de linfonodos identificados, não têm trazido informações prognósticas adicionais que justifiquem a sua utilização na rotina. Devem ser referidos no laudo o número de linfonodos encontrados, o tamanho do maior e do menor, a existência de área suspeita de metástase, as dimensões e a confluência de linfonodos (com número provável de linfonodos envolvidos).

X.1.3.2 Secções para microscopia

• Linfonodos positivos à macroscopia: uma secção para exame histológico.
  • Linfonodos negativos à macroscopia: proceder como no LS, seccionando-o a cada 2 mm no sentido longitudinal e o incluindo in totum.

Os linfonodos com macrometástases – como são examinados através de única secção – podem ser encaminhados no mesmo cassete. Os macroscopicamente negativos devem ser processados separadamente (isolados ou ao lado do tecido mamário) ou juntos, quando forem discriminados com diferentes cores.

X.1.3.3 Informações para o relatório microscópico

• Número de linfonodos positivos/número total de linfonodos encontrados.
  • Número de linfonodos com macrometástases (> 2 mm).
  • Número de linfonodos com micrometástases (> 0,2 e ≥ 2 mm).

Referir extensão extracapsular, coalescência, permeação neoplásica de vasos linfáticos aferentes (linfáticos supracapsulares) e eferentes (linfáticos do hilo). Mesmo sem evidência de tecido linfático residual, nódulos carcinomatosos de configuração secundária, encontrados no tecido adiposo axilar, são classificados como metástases em linfonodos regionais.

A pesquisa de micrometástases ou de células tumorais isoladas (≥ 0,2 mm por imuno-histoquímica ou métodos moleculares) não é recomendável na rotina (ver item “X.1.2 Linfonodo-sentinela”).

X.1.4 Biópsia excisional ou ressecções segmentares

X.1.4.1 Biópsia excisional e ressecção segmentar por lesão palpável

X.1.4.1.1 Macroscopia

• Pesar e medir, descrever a superfície externa, referir marcação topográfica feita pelo cirurgião.
  • Pintar as margens. Diferentes cores de corantes podem ser usadas para marcar margens específicas. Estabelecer cores definidas para cada margem contribui para a melhor organização da rotina do laboratório. A troca de luvas também é recomendada antes de seccionar a peça.
  • Seccionar a peça em cortes paralelos ao longo do maior eixo a intervalos de 0,4 cm.
  • Inspecionar e palpar cuidadosamente cada secção.
  • Lesão ou tumor visíveis à macroscopia: medir nos seus três eixos, descrever cor, consistência, padrão de crescimento (nodular/expansivo, irregular/infiltrativo) e necrose. Medir a menor distância do tumor às margens. Em caso de lesões ou tumores múltiplos, mensurar a distância entre eles.

X.1.4.1.2 Secções para microscopia

O número de secções encaminhadas para o exame histológico depende do grau de suspeita clinicorradiológica, bem como da avaliação macroscópica feita pelo patologista. É recomendável a inclusão completa dos espécimes menores de 3 cm. De modo geral, as secções devem ser submetidas de forma sequencial. Nos espécimes maiores de 3 cm, o remanescente deve ser guardado também em sequência, para que possa ser incluído, caso a lesão revele carcinoma. Sobretudo no carcinoma ductal in situ, esse procedimento facilita a estimativa do tamanho da lesão.

Em lesões de aparência benigna à macroscopia (p. ex., fibroadenoma), deve-se encaminhar duas secções do tumor e as secções das menores margens (se possível, incluindo o tumor). Retirar amostras do parênquima adjacente, preferencialmente nas áreas de aspecto fibroso. Em lesões suspeitas à macroscopia ou com diagnóstico prévio de carcinoma, recomenda-se obter quatro secções do tumor para exame e duas secções para cada uma das seis margens. Se factível, deve-se incluir parte do tumor junto com a margem. Incluir representação do parênquima fibroso macroscopicamente normal e do tecido intertumoral, na ocorrência de mais de um nódulo tumoral.

X.1.4.2 Biópsia excisional e ressecção segmentar por lesão detectada por imagem com marcação pré-operatória

As lesões mamárias detectadas por rastreamento mamográfico podem ser de difícil interpretação histológica e, por isso, exigem manuseio cuidadoso do espécime e fixação adequada. A remoção cirúrgica é precedida por marcação para permitir ao cirurgião retirar a área contendo a lesão. Os métodos de marcação incluem inserção de guia (fio) metálica, corante, ou mais recentemente de material radioativo (ROLL™). No Brasil, o mais comum é o uso da alça ou fio metálico. A marcação pode ser feita por mamografia, US ou RM, sendo a última muito pouco usada e requisitando equipamento adaptado.

O espécime, previamente orientado pelo cirurgião, deve ser imediatamente radiografado após sua retirada com o guia metálico in situ, para confirmar se a lesão foi removida. A radiografia da peça deve ser acessível para o patologista. As peças que não foram marcadas devem ser radiografadas fixadas em dispositivo reticulado, ou entre duas placas acrílicas, para facilitar o posicionamento anatômico e a correlação mamográfica pelo patologista.

X.1.4.2.1 Macroscopia

O espécime deve ser examinado preferencialmente a fresco e a superfície externa pintada para avaliação das margens. Após a pintura, os espécimes são pesados e medidos.

Os espécimes pequenos (< 3 cm) podem ser fixados inteiros, em formol tamponado. Os espécimes maiores são fixados inicialmente por 2 a 3 horas e, depois de seccionados para permitir fixação apropriada, por pelo menos mais 12 a 24 horas. Documentar a presença do fio metálico marcador e seu deslocamento (transfixação do espécime). Referir e descrever pele, músculo e fios de sutura para orientação. As peças devem ser totalmente seccionadas e amostradas. Recomendam-se cortes paralelos e sequenciais com intervalos de 4 mm e cuidadoso exame das fatias.

X.1.4.2.2 Secções para microscopia

Os espécimes menores de 3 cm devem ser incluídos na totalidade; as peças maiores devem ser seccionadas com retirada das amostras guiadas pela mamografia do espécime. De preferência, tenta-se retirar fragmentos contendo a área lesada até a margem mais próxima. Se alguma lesão for identificada, relatar tamanho, cor e consistência. Se após o exame microscópico houver alguma discordância de medida, deve prevalecer a dimensão microscópica. A retirada das amostras é sempre guiada pela radiografia do espécime, e não há número ideal recomendado de áreas a serem amostradas. O patologista pode certificar-se de que os focos de alteração mamográfica estejam contidos na amostra por radiografia das fatias ou dos blocos de parafina. No entanto, esse método é trabalhoso, caro e pouco exequível na maioria dos laboratórios brasileiros. Por isso, é importante guiar a amostragem pela mamografia do espécime e não se restringir à área em torno da agulha, a qual pode se deslocar ou se retrair durante o manuseio e o transporte da peça. Os fragmentos devem ser submetidos sequencialmente e os cassetes devem receber o número do exame e a letra sequencial, não repetindo a mesma identificação – p. ex., 74/04-A, 74/04-B, 74/04-C, etc. Além das áreas com anormalidade mamográfica, áreas de parênquima adjacentes ou distantes devem ser incluídas para detecção de outras lesões incidentais. Em casos de microcalcificações, deve-se proceder ao exame microscópico utilizando também luz polarizada para o diagnóstico das microcalcificações de oxalato de cálcio.

Todo material macroscópico residual deve ser reservado até a finalização do exame microscópico e a correlação com as alterações mamográficas. Quando lesões ou microcalcificações não forem identificadas, os fragmentos residuais devem ser radiografados e mais amostras processadas. Se ainda assim as lesões não forem identificadas, o patologista deve comunicar ao cirurgião e uma nova mamografia deve ser repetida para verificar se a lesão não foi removida.

X.1.5 Biópsia intracirúrgica para diagnóstico imediato (congelação)

É indicada quando, dentro do tempo cirúrgico, decisões terapêuticas serão tomadas baseadas no resultado da biópsia. A biópsia intraoperatória nunca deve ser usada apenas para obter rapidamente um diagnóstico que não influenciará condutas cirúrgicas imediatas.

X.1.5.1 Biópsia intracirúrgica em lesões mamárias palpáveis visíveis à macroscopia e maiores do que 1 cm

A biópsia intraoperatória é um método bem estabelecido em patologia cirúrgica, na avaliação de lesões palpáveis ou visíveis à macroscopia, com acurácia diagnóstica em torno de 96,8%. É solicitada por muitos cirurgiões para confirmação de um diagnóstico obtido por PAAF, ou para esclarecimento de lesões não definidas ou duvidosas na avaliação pré-operatória. A biópsia intraoperatória permite o estabelecimento do diagnóstico e a avaliação das margens de ressecção, reduzindo o número de procedimentos de reexcisão para ampliação de margens. Pode ser feita de forma segura com o micrótomo de CO₂, embora a qualidade dos cortes obtidos por criostato seja superior. Para a adequada avaliação topográfica das margens, é importante orientar o cirurgião a marcá-las previamente.

A peça, enviada a fresco, logo após a retirada, deve ser examinada de forma convencional, não esquecendo da pintura em diferentes cores para cada margem. Os imprints ou os raspados da superfície de corte dos tumores, corados por HE rápido (após fixação em álcool absoluto por 60 segundos), ou mesmo pelo azul de toluidina (após secagem ao ar quente), são úteis para uma avaliação inicial da lesão, enquanto se processam os cortes histológicos. As secções selecionadas para congelação não devem ser maiores do que 2 x 2 cm. Se estiverem úmidas, secá-las delicadamente para evitar formação de cristais de gelo.

Um relatório imediato deve ser emitido, ainda que resumido. Tão logo sejam obtidos os cortes, todo o material remanescente, inclusive as secções que foram congeladas, deve ser colocado no fixador e incluído em parafina.

X.1.5.2 Biópsia intracirúrgica de lesões mamárias impalpáveis, detectadas à mamografia e submetidas à localização pré-operatória

A indicação da biópsia intracirúrgica nesses casos é um tema polêmico. A maioria dos autores, incluindo a Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology (Adasp), não a recomenda em lesões não detectáveis à macroscopia ou menores do que 1 cm. Haveria a possibilidade de não se obter um diagnóstico conclusivo e faltar material não congelado para o exame em parafina. O tecido remanescente do congelamento é de qualidade inferior, podendo levar a dificuldades, sobretudo no diagnóstico diferencial entre hiperplasia ductal atípica e carcinoma ductal in situ de baixo grau. É consensual a opinião de que se deve sempre tentar estabelecer um diagnóstico pré-operatório. A core biopsy veio em muito contribuir para um diagnóstico pré-operatório seguro, minimizando a necessidade do exame intraoperatório com o objetivo de diagnóstico.

Apesar das objeções, alguns centros com grande experiência relatam bons resultados na consulta intraoperatória de lesões impalpáveis com marcação pré-operatória. Nesse contexto, é fundamental que o patologista tenha acesso às informações clinicorradiológicas e à radiografia da peça retirada que confirma a inclusão da lesão na peça e orienta o patologista na seleção dos cortes. Em grandes centros, o uso de equipamentos para radiografia da peça, no laboratório de patologia, facilita a seleção rápida das secções mais representativas para o exame histopatológico, sobretudo na avaliação de microcalcificações. A biópsia intraoperatória é útil para a avaliação de margem e contribui para a obtenção de bons resultados com procedimento cirúrgico único; porém, essa avaliação é menos segura no carcinoma ductal in situ. É recomendável o uso de criostato de preferência ao micrótomo de CO₂.

X.1.5.3 Limitações do método

X.1.5.3.1 Requer patologistas experientes não apenas em anatomia patológica, mas especificamente no diagnóstico intraoperatório

A extrema responsabilidade profissional que requer o diagnóstico imediato torna fundamental o treinamento nessa modalidade de exame, pois não há tempo para consultas ou comparações, valendo-se o patologista exclusivamente dos seus conhecimentos e memória visual.

X.1.5.3.2 Tempo limitado

Este é o maior obstáculo para a biópsia intracirúrgica. Muitas vezes, o tempo é suficiente apenas para o diagnóstico do tamanho e do tipo histológico do tumor, a avaliação microscópica da menor margem e a verificação macroscópica das demais. Se as margens são amplas (> 1 cm), esta avaliação pode ser bastante segura. Contudo, as margens menores precisam ser avaliadas microscopicamente, sobretudo em carcinoma ductal in situ ou invasivo com componente in situ extenso. A margem direcionada à papila é muito importante nesse contexto. Nesse caso, tem-se um número mínimo de sete secções para o exame histológico: uma para avaliação da lesão e seis para as margens [anterior, posterior (base), lateral, medial, superior, inferior]. Alguns autores utilizam raspados da superfície externa da peça cirúrgica para avaliação de margens, mas a maioria se sente mais segura com a avaliação pelo corte histológico. Quando o tumor está próximo à margem, deve ser incluído junto a ela. Assim, reduz-se a necessidade de dois cortes: um para avaliação do tumor e outro para a menor margem.

X.1.5.4 Lesões que oferecem dificuldade de interpretação em congelação

• Carcinoma ductal in situ de baixo grau e hiperplasia ductal atípica.
  • Papilomas intraductais ou intracísticos, sobretudo quando predomina o componente epitelial.
  • Lesão esclerosante complexa e cicatriz radial.
  • Carcinoma tubular e adenose esclerosante ou microglandular.

X.1.5.5 Importante

• Entrosamento da equipe multidisciplinar com troca de informações.
  • Desenvolver experiência no método.
  • Resistir às pressões por um diagnóstico conclusivo, sem bases morfológicas para fazê-lo.
  • Na dúvida, deferir e só concluir o caso após o exame convencional em parafina.

X.1.6 Reexcisão

A reexcisão é geralmente realizada para ampliação de margens, quando a excisão inicial revelou carcinoma com margem comprometida ou exígua. É fundamental que o cirurgião faça a marcação topográfica da margem verdadeira – radial – ou da cavitária.

X.1.6.1 Macroscopia

Descrever: a elipse cutânea (cicatriz da cirurgia anterior, etc.); a cavidade da tumorectomia prévia (conteúdo, aspecto da parede cavitária, áreas suspeitas de neoplasia residual e espessura); menor distância da cavidade ou área suspeita às margens. Proceder como de rotina ao exame da dissecção axilar homolateral, caso acompanhe o espécime de reexcisão.

X.1.6.2 Secções para microscopia

Recomenda-se o mínimo de quatro secções perpendiculares à cavidade, incluindo as menores margens. Caso as margens estejam topograficamente demarcadas, deve-se encaminhar de 6 a 12 secções e incluir um corte da pele. Obter amostras mais abrangentes em casos de carcinoma ductal in situ, selecionando de preferência as áreas de aspecto fibroso, em vez das adiposas.

X.1.7 Mastectomia

X.1.7.1 Tipos

• Mastectomia poupadora de pele (skin-sparing): remove a mama e o complexo areolomamilar (CAM) com pequena extensão da pele circundante.
  • Mastectomia subcutânea (não inclui pele ou CAM).
  • Mastectomia simples (sem dissecção axilar).
  • Mastectomia radical modificada a Patey (com dissecção axilar).
  • Mastectomia radical a Halsted (incluindo os músculos peitorais maior e menor).

As orientações, a seguir, referem-se à mastectomia radical modificada de Patey, pois este é o mais comum entre os espécimes mencionados. É geralmente precedido por biópsia excisional, core biopsy ou PAAF. É importante a marcação pré-operatória da peça em lesões muito pequenas diagnosticadas por core biopsy.

X.1.7.2 Macroscopia

O exame inicial deve ser feito assim que o material chegar ao laboratório, já que é importante seccionar o espécime para garantir uma boa penetração do fixador.

X.1.7.3 Etapas

• Pesar e medir o espécime.
  • Orientar a peça pela cauda axilar: é útil marcar o QSE com alfinete para que sempre se possa reorientar a peça, principalmente após a separação da cauda axilar.
  • Elipse cutânea: medir nos seus dois eixos e descrever: cor; existência de retração, ulceração ou outras lesões; incisão ou cicatriz da biópsia prévia (local: quadrante e distância da papila, medida, formato; se cicatrizada, recente, suturada).
  • Papila: medir e descrever (retração, inversão, lesões eritematocrostosas sugestivas de doença de Paget, etc.).
  • Base e margens: a base correspondente à fascia, que pode incluir fragmentos de músculo, deve ser pintada com nanquim. As margens superior, inferior, lateral ou medial, correspondentes ao tecido adiposo, devem ser encaminhadas separadamente da fáscia, ou pintadas em diferentes cores.
  • Cauda axilar: seccionar e examinar em separado conforme o item “X.1.3 Dissecção axilar”.
  • Cortes: proceder aos cortes, a partir da base, em secções paralelas a cada 0,5 a 1 cm, ao longo do menor eixo da peça. Não seccionar a pele para manter as secções interligadas.
  • Tumor ou cavidade da tumorectomia prévia: medir o tumor ou a cavidade nos três eixos. Na existência de tumor, descrever os bordos (infiltrativo, maldefinido, bem delimitado) e consistência. Medir a menor distância do tumor ou da cavidade às margens, base, pele e papila. Em tumores múltiplos, informar ainda a distância entre os tumores.
  • Descrever o aspecto do parênquima não tumoral. Fixar a peça entre 24 e 48 horas, antes de proceder à seleção dos cortes para exame histológico.

X.1.7.4 Secções para microscopia

• Da cavidade da biópsia: quatro secções ou mais, sobretudo na ocorrência de carcinoma ductal in situ, para excluir invasão. Incluir a base e a relação com a pele.
  • Do tumor: pelo menos duas secções e ainda secções representativas da relação do tumor com a pele, base e demais margens. Em tumores múltiplos, incluir um corte do tecido entre eles.
  • Da pele: uma secção ou mais, quando houver comprometimento cutâneo ou carcinoma inflamatório, para avaliação dos linfáticos dérmicos.
  • Papila: uma ou mais secções perpendiculares, em caso de doença de Paget.
  • Do parênquima não tumoral: uma secção de cada quadrante – quatro no total. Optar pelas áreas fibrosas em relação às adiposas.
  • Dissecção axilar: proceder como relatado no item “X.1.3 Dissecção axilar”.

Nota: Se o procedimento diagnóstico foi core biopsy ou PAAF por lesão impalpável, é importante obter a radiografia da peça antes do exame macroscópico, que deve ser encaminhada ao patologista junto com a peça.

X.1.8 Exame macroscópico de peça cirúrgica pós-QT-neoadjuvante

O ideal seria que o local do tumor fosse marcado por clip metálico antes do tratamento. Em resposta completa ou quase completa, o tumor pode não ser visualizável, notando-se apenas a área fibrosa maldefinida. Para avaliação cuidadosa, o patologista deve ter acesso à informação da localização e do diâmetro tumoral prévio ao tratamento para realizar amostra a cada 1 cm do leito tumoral, de acordo com o maior diâmetro do tumor determinado antes do tratamento. Quando o tumor, bem como as alterações típicas de leito tumoral, não é visto à microscopia, devem-se fazer novos cortes, pois é importante a documentação segura de resposta tumoral completa à histologia.

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