Pele – Carcinoma Basocelular – (5ª edição – 2019)

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Gilles Landman, Mariangela Esther Alencar Marques, Mariana Petaccia de Macedo

Códigos de topografia:

C44 Pele
C44.1 Pálpebra
C44.2 Ouvido externo
C44.3 Pele de outras partes e de partes não especificadas da face
C44.4 Pele da cabeça e do pescoço
C44.5 Pele do tronco
C44.6 Pele do ombro e membro superior
C44.7 Pele do quadril e membro inferior
C44.8 Lesão sobreposta da pele
C44.9 Pele, SOE (exclui pele da vulva C51, do pênis C60.9 e do escroto C63.2)

I. Identificação do paciente:___________________

II. Informações clínicas

II.1 Resumo clínico: ________________________

II.2 Topografia ________________________

Não especificada

II.3 Procedimento para obtenção do espécime

Biópsia incisional
“Punch”
“Shave” (Incisão tangencial)
Curetagem
Outra (especificar)
Biópsia excisional (Exérese)
Fuso
Ampla
Saucerização
Outra (especificar) ___
Ampliação de margens
Outro (especificar):________
Não especificado

II.4 Outros dados clínicos

Outros dados clínicos:

História de tratamento tópico/estético prévio na lesão
História de trauma prévio na lesão
História de biópsia/exérese prévia da lesão
Imunosupressão
Radioterapia prévia no local
História de Sindrome Hereditária de Predisposição ao Câncer (ex. síndrome de Gorlin, Xeroderma Pigmentoso)
Se sim, Especificar:____________

II.5 Exame intraoperatório de congelação

Técnica utilizada

Avaliação completa circunferencial de todas as margens circunferenciais e profunda (cortes tangenciais)
Avaliação das margens laterais e profundas através de cortes convencionais

Margens cirúrgicas

Livres
Comprometidas (especificar quais) ___________________

III. Exame macroscópico

III.1 Descrição geral do espécime

III.1.1 Formato do espécime

Fusiforme
Discóide
Irregular
Outro (especificar):

III.1.2 Orientação do espécime

Presente (especificar:____)
Ausente

III.1.3 Componentes do espécime:

Pele
Pele com tecido adiposo subcutâneo
Pele com tecido adiposo subcutâneo e outros tecidos extracutâneos (especificar, ex. cartilagem, músculo esquelético, osso)

III.1.4 Medidas do espécime

Eixo 1:_____ mm

Eixo 2: _____ mm

Espessura _____ mm

III.2 Descrição geral da lesão

III.2.1 Quantidade de lesões:

III.2.2 Formato: _____ (Bem delimitada / mal delimitada / Plana / Elevada / deprimida / nodular / verrucosa / irregular / ulcerada / crostosa / outro

III.2.3 Coloração: _____ (Normocrômica/ acastanhada/ enegrecida / esbranquiçada / outro: ____)

III.2.4 Medidas macroscópicas da lesão

Maior eixo*: ____ mm
Menor eixo: ____ mm
Espessura _____ mm

* Lesões maiores que 20 mm de diâmetro máximo constituem maior risco independente de localização. A melhor medida de diâmetro é a medida clínica antes da exérese.

III.2.5 Distância da lesão à margem mais próxima : _____ mm

(especificar a margem quando possível) ________

III.2.6 Processamento macroscópico:

Representação da totalidade dos fragmentos
Representação parcial dos fragmentos

IV. Exame microscópico

IV.1 Subtipos histológicos (OMS 2018)

Nodular (incluindo as variantes cística, adenoide, pseudoglandular e queratótica)
Superficial
Micronodular¹
Infiltrativo¹
Esclerodermiforme¹ (morfeaforme)
Carcinoma basoescamoso¹ (metatípico)
Pigmentado
Carcinoma Basocelular com diferenciação sarcomatóide¹
Carcinoma Basocelular com diferenciação anexial
Fibroepitelial (Fibroepitelioma de Pinkus)

¹Componentes classificados como de alto risco

Comentários:

*As variantes do Carcinoma Basocelular são divididas em grupo de baixo e de alto risco em relação à recorrência local e raramente metástase baseados em parâmetros clínicos e patológicos

**Podem existir combinações de mais de um componente. Não há evidência científica sobre a importância clínica da porcentagem e localização microscópica de cada componente.

Dados a seguir são aplicáveis apenas para neoplasias com componente de alto risco

IV.2 Nível de comprometimento da neoplasia

Dérmica
Extradérmica

Se extradérmica, especificar

Hipoderme
Músculo
Fáscia
Pericôndrio
Cartilagem
Tendão/paratendão
Periósteo
Osso
Outro:___

IV.2 Medida de profundidade de invasão

Espessura de profundidade de invasão £ 6,0 mm
Espessura de profundidade de invasão > 6,0 mm

* A medida deve ser feita a partir da camada granulosa da epiderme normal adjacente ao tumor

*A medida (espessura) de infiltração maior que 6,0 mm da neoplasia aumenta o estadiamento da lesão para pT3

IV.3 Invasão perineural

Não detectada
Presente
Não avaliável

Se presente, especificar:

Localização do nervo acometido
- Dérmico
- Extradérmico
Espessura do nervo acometido
- <0.1 mm de calibre
- ≥1 mm de calibre

*A presença de acometimento de nervo em localização extradérmica ou com ≥0.1 mm de calibre aumenta o estadiamento da lesão para pT3

IV.4 Invasão angiolinfática

Não detectada
Presente
Não avaliável

IV.5 Margens cirúrgicas

Periféricas / radial / lateral / circunferencial

Comprometidas
Livres, < 1 mm
Livres, 1 a 5 mm
Livres, > 5 mm

Profunda

Comprometida
Livre, < 1 mm
Livre, 1 a 5 mm
Livre, > 5 mm

IV.6 Estadiamento patológico TNM (AJCC 8^a edição)

pT_ pN_

IV.7 Risco patológico

Baixo risco
Alto risco

V. Diagnóstico final (exemplo)

Exérese de lesão de pele de __:

Carcinoma basocelular esclerodermiforme, diâmetro máximo de 12 mm e espessura de infiltração de 2,0 mm (menor que 6,0 mm). Invasão até a derme. Presença de invasão perineural em nervo da derme (nervo com espessura menor que 0,1 mm). Não foi detectada invasão angiolinfática. Margens cirúrgicas radial: livres de neoplasia (1 a 5 mm). Margem cirúrgica profunda: livre de neoplasia (> 5 mm).

Nota 1: Estadiamento patológico TNM (AJCC8): pT1 pNX pMX.

VI. Comentários

VI.1 Processamento macroscópico

Espécime deve ser fixado em formalina tamponada a 10% e encaminhado ao estudo anatomopatológico num período breve
Processamento histológico:
1. Representatividade: Os espécimes menores que 10 mm devem ser representados em sua totalidade. Acima de 10 mm a representação pode ser parcial considerando hipótese clínica e características da lesão. As lesões pigmentadas devem ser representadas inteiramente para avaliação histológica. Em casos de não visualização da lesão recomenda-se representação completa do espécime
2. Espécimes de curetagem: Material proveniente de curetagem, em caso de material ser escasso e/ou friável considerar a possibilidade de utilizar a técnica de emblocamento celular como em amostras de citologia, com uso de centrifugação, espumas ou papéis de processamento e/ou substâncias como gel de agarose ou outros géis comerciais para este fim.
3. Espécimes excisionais
  1. Devem ter suas margens pintadas com tinta apropriada. Em casos de identificação prévia com fios devem ser seguidas as orientações espaciais sinalizadas.
  2. Os cortes devem ser paralelos ao longo do maior eixo do espécime, em intervalos simétricos, e permitindo a avaliação das margens laterais/periféricas/circunferenciais e profunda mais próximas à lesão.

VI.2 Exame intraoperatório de congelação

Recomenda-se que a avaliação das margens cirúrgicas durante o exame pér-operatório das lesões de alto risco clínico e/ou patológico sejam feitas avaliando completamente toda a margem circunferencial/lateral/periférica/radial e profunda do espécime.

VI.3 Risco patológico de recorrência e/ou metástase

Tumores com ao menos uma das seguintes características são considerados como alto risco patológico (diretrizes clínicas segundo o National Institute for Health and Clinical Excellence [NICE] do Reino Unido e/ou AJCC TNM 8ª edição e/ou NCCN):

Padrão de crescimento/diferenciação: infiltrativo, esclerodermiforme, micronodular, basoescamoso, sarcomatóide.
Lesões com medidas maiores que 20 mm independente do local. Prioritariamente considerar a medida clínica.
Nível de invasão: Além da hipoderme.
Espessura de infiltração tumoral: > 6 mm
Invasão perineural: presente em nervo além da derme ou com ≥0,1 mm de espessura
Invasão vascular angiolinfática presente.
Estádio TNM: pT2, pT3, pT4.
Margens comprometidas ou distando menos de 1,0 mm da neoplasia

O alto risco patológico está associado a maior risco clínico para recidiva e/ou potencial metastático. Essa informação é essencial para os adequados manejo clínico, tratamento e estabelecimento das margens. Informações clínicas adicionais, desconhecidas ou incertas no momento da emissão do laudo podem alterar o risco de baixo para alto.

VI.4 Risco Clínico de recorrência e/ou metástase

Segundo os critérios do NCCN tumores com alguma das seguintes características são consideradas como alto risco clínico: lesões localizadas em face central, pálpebras, sobrancelhas, periorbital, nariz, lábios, queixo, mandíbula, pele pré e retroauricular, genitália, mãos e pés; lesões em sítios de radioterapia prévia, lesões de pacientes com imunossupressão.

VI.5 Estadiamento patológico (AJCC. 8 edição) (exclui carcinomas da pálpebra, vulva e pênis)

T – Tumor primário

TX – O tumor primário não pode ser avaliado
T0 – Não há evidência de tumor primário
Tis – Carcinoma in situ
T1 – Tumor com 20 mm ou menos em sua maior dimensão
T2 – Tumor com mais de 20 mm mas não maior que 40 mm em sua maior dimensão
T3 – Tumor com mais de 40 mm em sua maior dimensão

ou qualquer tumor que apresente invasão óssea incipiente

ou invasão perineural em nervo extradérmico ou medindo mais ou igual a 0,1 mm de espessura

ou invasão considerada profunda (invasão além do tecido subcutâneo ou > 6,0 mm de profundidade)

T4a – Tumor que invade grosseiramente o osso cortical ou medular óssea
T4b- Tumor com invasão da base de crânio ou envolvimento do forâmen da base do crânio.

N – Linfonodos regionais

NX – Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 – Ausência de metástase em linfonodos regionais
N1 – Metástase em linfonodo único ipsilateral, ≤30 mm em sua maior dimensão e sem extravasamento extranodal
N2a – Metástase em linfonodo único ipsilateral > 30 mm e não maior que 60 mm em sua maior dimensão e sem extravasamento extranodal
N2b – Metástase em múltiplos linfonodos ipsilaterais, nenhum com mais de 60 mm em sua maior dimensão e sem extravasamento extranodal
N2c – Metástase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum com mais de 60 mm em sua maior dimensão e sem extravasamento extranodal
N3a – Metástase em linfonodo > que 60 mm em sua maior dimensão e sem extravasamento extranodal
N3b – Metástase em qualquer linfonodo com extravasamento extranodal

M – Metástases a distância

MX – Metástase a distância não pode ser avaliada
M0 – Ausência de metástase a distância
M1 – Metástases a distância

VI.6 Imuno-histoquímica

O uso do estudo imunoistoquímico pode auxiliar no diagnóstico diferencial entre algumas lesões da pele. Listados abaixo resumo simplificado de painéis. Abreviação: Positivo (+) e negativo (-).

CBC (BerEP4+, CD10+, EMA–) versus CEC (BerEP4–, CD10-, EMA+)
CBC (receptor de andrógeno +, CK20– (células de Merkel), D2–40–, CD 10– (estroma), CK15– (na periferia dos blocos basaloides) versus tricoepitelioma (RA–, CK20+ (células de Merkel), D2-40+ (na periferia dos blocos basaloides), CD 10+ (estroma), CK15+ (na periferia dos blocos basaloides), CD34 + (estroma)*
CBC infiltrativo/esclerodermiforme (CK15–, CEA–, CD34 – (estroma), p75- versus
Tricoepitelioma desmoplásico (CK15+, CEA–, CD34 + (estroma), p75+ versus Carcinoma anexial microcístico (CK15+, CEA+ (ductos), CD34 – (estroma), p75+/- *

(*) a especificidade e sensibilidade destas reações imuno-histoquímicas é variável e deve ser contextualizada com dados morfológicos.

VI.7 Biomarcadores

A via de sinalização intracelular sonic hedgehog tem papel importante na patogênese do Carcinoma Basocelular. Existem moléculas inibitórias dessa via aprovadas para o tratamento adjuvante de pacientes com Carcinoma Basocelular em cenários clínicos específicos, contudo seu uso não está condicionado à necessidade de pesquisa de alterações na amostra tumoral.

VII. Bibliografia

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Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind CH (eds). TNM Classification of Malignant Tumours (8th edition). Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2017.

Keohane SG, Proby CM, Newlands C, Motley RJ, Nasr I, Mohd Mustapa MF et al.

The new 8th edition of TNM staging and its implications for skin cancer: a review by the British Association of Dermatologists and the Royal College of Pathologists, UK. Br J Dermatol 2018;179:824–828

Hoang MP. Role of immunohistochemistry in diagnosing tumors of cutaneous appendages. Am J Dermatopathol 2011; 33:765-74.

Tammie Ferringer (2015) Immunohistochemistry in Dermatopathology. Archives of Pathology & Laboratory Medicine: January 2015, Vol. 139, No. 1, pp. 83-105.

Tebcherani AJ, Andrade Jr HF, Sotto MN. Diagnostic utility of immunohistochemistry in distinguishing trichoepithelioma and basal cell carcinoma: evaluation using tissue microarray samples. Modern Pathology 2012; 25:1345-53.

The Royal College of Pathologists. Standards and datasets for reporting cancers. Dataset for the histological reporting of primary cutaneous basal cell carcinoma. 4. ed. London: The Royal College of Pathologists, 2019. Disponível em: https://www.rcpath.org/uploads/assets/53688094-791e-4aaa-82cec42c3cb65e35/dataset-for-histopathological-reporting-of-primary-cutaneous-basal-cell-carcinoma.pdf;

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