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Pele – Carcinoma de células escamosas – (5ª edição – 2019)

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Gilles Landman, Mariangela Esther Alencar Marques, Mariana Petaccia de Macedo

Códigos de topografia:

C44    Pele
C44.1 Pálpebra
C44.2 Ouvido externo
C44.3 Pele de outras partes e de partes não especificadas da face
C44.4 Pele da cabeça e do pescoço
C44.5 Pele do tronco
C44.6 Pele do ombro e membro superior
C44.7 Pele do quadril e membro inferior
C44.8 Lesão sobreposta da pele
C44.9 Pele, SOE (exclui pele da vulva C51, do pênis C60.9 e do escroto C63.2)

I. Identificação do paciente:___________________

II. Informações clínicas

II.1 Resumo clínico:  ________________________

II.2 Topografia ________________________

  • Não especificada

II.3 Procedimento para obtenção do espécime

  • Biópsia incisional
  • “Punch”
  • “Shave” (Incisão tangencial)
  • Curetagem
  • Outra (especificar)
  • Biópsia excisional (Exérese)
  • Fuso
  • Ampla
  • Saucerização
  • Outra (especificar) ___
  • Ampliação de margens
  • Outro (especificar):________
  • Não especificado

 II.4 Outros dados clínicos

Outros dados clínicos:

  • História de tratamento tópico/estético prévio na lesão
  • História de trauma prévio na lesão
  • História de biópsia/exérese prévia da lesão
  • Imunosupressão
  • Radioterapia prévia no local
  • História de Sindrome Hereditária de Predisposição ao Câncer (ex. síndrome de Gorlin, Xeroderma Pigmentoso)
  • Se sim, Especificar:_____________________

II.5 Exame intraoperatório de congelação

Técnica utilizada

  • Avaliação completa circunferencial de todas as margens circunferenciais e profunda (cortes tangenciais)
  • Avaliação das margens laterais e profundas através de cortes convencionais

Margens cirúrgicas

  • Livres
  • Comprometidas (especificar quais) ___________________

III. Exame macroscópico

III.1 Descrição geral do espécime

III.1.1 Formato do espécime

  • Fusiforme
  • Discóide
    • Irregular
    • Outro (especificar):______

III.1.2 Orientação do espécime

  • Presente (especificar:____)
  • Ausente

III.1.3 Componentes do espécime:

  • Pele
  • Pele com tecido adiposo subcutâneo
  • Pele com tecido adiposo subcutâneo e outros tecidos extracutâneos (especificar, ex. cartilagem, músculo esquelético, osso)

III.1.4 Medidas do espécime

Eixo 1:_____ mm

Eixo 2: _____ mm

Espessura _____ mm

 III.2 Descrição geral da lesão

III.2.1 Quantidade de lesões:

III.2.2 Formato: ____________(Bem delimitada / mal delimitada / Plana / Elevada / deprimida / nodular / verrucosa / irregular / ulcerada / crostosa / outro________)

III.2.3 Coloração: ______________________ (Normocrômica/ acastanhada/ enegrecida / esbranquiçada / outro: _________)

III.2.4 Medidas macroscópicas da lesão

  • Maior eixo*: ____ mm
  • Menor eixo: ____ mm
  • Espessura _____ mm

 * Lesões maiores que 20 mm de diâmetro máximo constituem maior risco independente de localização. A melhor medida de diâmetro é a medida clínica antes da exérese.

 III.2.5 Distância da lesão à margem mais próxima : _____ mm

(especificar a margem quando possível) ______

III.2.6 Processamento macroscópico:

  • Representação da totalidade dos fragmentos
  • Representação parcial dos fragmentos

IV.Exame microscópico

IV.1 Subtipos histológicos (OMS 2018)

*As variantes do Carcinoma de Células Escamosas são divididas em grupo de baixo e de alto risco em relação à recorrência local e/ou metástase baseados em parâmetros clínicos e patológicos

Carcinoma de Células Escamosas

  • Carcinoma de células escamosas “in-situ” (Doença de Bowen)
  • Carcinoma de células escamosas
  • Queratoacantoma (Carcinoma de células escamosas bem diferenciado, tipo Queratoacantoma)
  • Carcinoma de Células escamosas acantolítico*
  • Carcinoma de células escamosas fusocelular (sarcomatoide)*
  • Carcinoma de células escamosas verrucoso
  • Carcinoma de células escamosas adenoescamoso*
  • Carcinoma de células escamosas de células claras
  • especificar:__

*Componentes classificados como de alto risco

IV.2 Grau histológico

  • GX: Não avaliável
  • G1: Bem diferenciado
  • G2: Moderadamente diferenciado
  • G3: Pouco diferenciado

 VI.3 Nível de comprometimento da neoplasia

  • Dérmica
  • Extradérmica

Se extradérmica, especificar

  • Hipoderme
  • Músculo
  • Fáscia
  • Pericôndrio
  • Cartilagem
  • Tendão/paratendão
  • Periósteo
  • Osso
  • Outro:____________

 IV.4  Espessura de profundidade de invasão

  • ≤2 mm
  • >2 mm a 4 mm
  • >4 mm a 6 mm
  • >6 mm

* A medida deve ser feita a partir da camada granulosa da epiderme normal adjacente ao tumor

IV.4 Invasão perineural

  • Não detectada
  • Presente
  • Não avaliável

Se presente, especificar:

  • Localização do nervo acometido
    • Dérmico
    • Extradérmico
  • Espessura do nervo acometido
    • <0.1 mm de calibre
    • ≥1 mm de calibre

*A presença de acometimento de nervo em localização extradérmica ou com ≥0.1 mm de calibre aumenta o estadiamento da lesão para pT3

IV.4 Invasão angiolinfática

  • Não detectada
  • Presente
  • Não avaliável

IV.5 Margens cirúrgicas

Periféricas / radial / lateral / circunferencial

  • Comprometidas
  • Livres, < 1 mm
  • Livres, 1 a 5 mm
  • Livres, > 5 mm

Profunda

  • Comprometida
  • Livre, < 1 mm
  • Livre, 1 a 5 mm
  • Livre, > 5 mm

IV.6 Estadiamento patológico TNM (AJCC 8a edição)

  • pT_ pN_

IV.7 Risco patológico

  • Baixo risco
  • Alto risco

V. Diagnóstico final (exemplo)

Exérese de lesão de pele de __:

Carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado, invasivo, com diâmetro máximo de 12 mm e espessura de infiltração de 2 mm. Invasão da neoplasia até a derme. Não foi detectada invasão perineural ou angiolinfática. Margens cirúrgicas periféricas: livres de neoplasia (1 a 5 mm). Margem cirúrgica profunda: livre de neoplasia (> 5 mm).

Nota 1: Estadiamento patológico TNM (AJCC 8a edição): pT1 pNX pMX.

VI. Comentários

VI.1 Processamento macroscópico

  1. Espécime deve ser fixado em formalina tamponada a 10% e encaminhado ao estudo anatomopatológico num período breve
  2. Processamento histológico:
    • Representatividade: Os espécimes menores que 10 mm devem ser representados em sua totalidade. Acima de 10 mm a representação pode ser parcial considerando hipótese clínica e características da lesão. As lesões pigmentadas devem ser representadas inteiramente para avaliação histológica. Em casos de não visualização da lesão recomenda-se representação completa do espécime
    • Espécimes de curetagem: Material proveniente de curetagem, em caso de material ser escasso e/ou friável considerar a possibilidade de utilizar a técnica de emblocamento celular como em amostras de citologia, com uso de centrifugação, espumas ou papéis de processamento e/ou substâncias como gel de agarose ou outros géis comerciais para este fim.
    • Espécimes excisionais
      • Devem ter suas margens pintadas com tinta apropriada. Em casos de identificação prévia com fios devem ser seguidas as orientações espaciais sinalizadas.
      • Os cortes devem ser paralelos ao longo do maior eixo do espécime, em intervalos simétricos, e permitindo a avaliação das margens laterais/periféricas/circunferenciais e profunda mais próximas à lesão.

 VI.2 Exame intraoperatório de congelação

Recomenda-se que a avaliação das margens cirúrgicas durante o exame pér-operatório das lesões de alto risco clínico e/ou patológico sejam feitas avaliando completamente toda a margem circunferencial/lateral/periférica/radial e profunda do espécime.

VI.3 Diferenciação histológica

 Grau 1: Tumores bem diferenciados são caracterizados por epitélio escamoso com queratinização facilmente reconhecível e abundante, pontes intercelulares evidentes, mínimo pleomorfismo, atividade mitótica inconspícua

Grau 2: Tumores moderadamente diferenciados apresentam maior desorganização estrutural e diferenciação escamosa menos óbvia, pleomorfismo mais pronunciado, figuras de mitose podem ser numerosas.

Grau 3: Tumores pouco diferenciados exibem raras pontes intercelulares e apenas pequenos focos de queratinização, podendo ser difícil estabelecer a presença de diferenciação escamosa.

VI.4 Risco patológico de recorrência e/ou metástase

Tumores com ao menos uma das seguintes características são considerados como alto risco patológico (diretrizes clínicas segundo o National Institute for Health and Clinical Excellence [NICE] do Reino Unido e/ou AJCC TNM 8ª edição e/ou NCCN):

  1. Grau de diferenciação: pouco diferenciado
  2. Presença de subtipo histológico de alto risco: acantolítico, fusocelular (sarcomatoide) e adenoescamoso.
  3. Lesões com diâmetros maiores que 20 mm independente do local
  4. Espessura de infiltração tumoral: > 4 mm ou 6 mm
  5. Nível de infiltração: além da hipoderme
  6. Invasão perineural: presente em nervo além da derme ou com ≥0,1 mm de espessura
  7. Invasão angiolinfática: presente
  8. Estadio TNM: pT2, pT3, pT4
  9. Margens comprometidas ou distando menos de 1,0 mm

Alto risco patológico está associado a maior risco clínico para recidiva e/ou potencial metastático. Essa informação é essencial para os adequados manejo clínico, tratamento e estabelecimento das margens. Informações clínicas adicionais, desconhecidas ou incertas no momento da emissão do laudo podem alterar o risco de baixo para alto.

VI.5 Risco Clínico de recorrência e/ou metástase

Segundo os critérios do NCCN tumores com alguma das seguintes características são consideradas como alto risco clínico: lesões localizadas em face central, pálpebras, sobrancelhas, periorbital, nariz, lábios, queixo, mandíbula, pele pré e retroauricular, genitália, mãos e pés; lesões em sítios de radioterapia prévia, lesões de pacientes com imunossupressão.

VI.6 Estadiamento patológico (AJCC. 8 edição) (exclui carcinomas da pálpebra, vulva e pênis)

T – Tumor primário

  • TX – O tumor primário não pode ser avaliado
  • T0 – Não há evidência de tumor primário
  • Tis – Carcinoma in situ
  • T1 – Tumor com 20 mm ou menos em sua maior dimensão
  • T2 – Tumor com mais de 20 mm mas não maior que 40 mm em sua maior dimensão
  • T3 – Tumor com mais de 40 mm em sua maior dimensão ou qualquer tumor que apresente invasão óssea incipiente

ou invasão perineural  em nervo extradérmico ou medindo mais ou igual a 0,1 mm de espessura

ou invasão considerada profunda (invasão além do tecido subcutâneo ou > 6,0 mm de profundidade)

  • T4a- Tumor que invade grosseiramente o osso cortical ou medular óssea
  • T4b- Tumor com invasão da base de crânio ou envolvimento do forâmen da base do crânio.

N – Linfonodos regionais

  • NX – Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
  • N0 – Ausência de metástase em linfonodos regionais
  • N1 – Metástase em linfonodo único ipsilateral, ≤30 mm em sua maior dimensão e sem extravasamento extranodal
  • N2a – Metástase em linfonodo único ipsilateral > 30 mm e não maior que 60 mm em sua maior dimensão e sem extravasamento extranodal
  • N2b – Metástase em múltiplos linfonodos ipsilaterais, nenhum com mais de 60 mm em sua maior dimensão e sem extravasamento extranodal
  • N2c – Metástase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum com mais de 60 mm em sua maior dimensão e sem extravasamento extranodal
  • N3a – Metástase em linfonodo > que 60 mm em sua maior dimensão e sem extravasamento extranodal
  • N3b – Metástase em qualquer linfonodo com extravasamento extranodal

M – Metástases a distância

  • MX – Metástase a distância não pode ser avaliada
  • M0 – Ausência de metástase a distância
  • M1 – Metástases a distância

VI.7 Imuno-histoquímica

O uso do estudo imunoistoquímico pode auxiliar no diagnóstico diferencial entre algumas lesões da pele. Listados abaixo resumo simplificado de painéis. Abreviação: Positivo (+) e negativo (-).

  • CBC (BerEP4+, CD10+, EMA –) versus CEC (BerEP4-, CD10-, EMA+)*
  • CEC (CK15-, CEA+ (células tumorais) versus Porocarcinoma (CK15+, CEA+ (ductos), Citoqueratina de baixo peso molecular+ (ductos)*
  • CEC (BerEP4-, adipofilina-, CAM 5.2-) versus Carcinoma sebáceo (BerEP4+, adipofilina+, CAM5.2+)*

(*) a especificidade e sensibilidade destas reações imuno-histoquímicas é variável e deve ser contextualizada com dados morfológicos.

VII. Bibliografia

Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, Brookland RK, Washington MK et al. (eds). American Joint Committee Cancer Staging Manual (8th edition). Switzerland: Springer International Publishing, 2017.

Bichakjian CK, Olencki T, Aasi SZ, Alam M, Andersen JS, Blitzblau R et al. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology: Squamous Cell Skin Cancer, Version 2. 2019. Accessed october 2018. Available at: www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx

Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind CH (eds). TNM Classification of Malignant Tumours (8th edition). Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2017.

Keohane SG, Proby CM, Newlands C, Motley RJ, Nasr I, Mohd Mustapa MF et al.

The new 8th edition of TNM staging and its implications for skin cancer: a review by the British Association of Dermatologists and the Royal College of Pathologists, UK. Br J Dermatol 2018;179:824–828

Tammie Ferringer (2015) Immunohistochemistry in Dermatopathology. Archives of Pathology & Laboratory Medicine: January 2015, Vol. 139, No. 1, pp. 83-105..

The Royal College of Pathologists. Standards and datasets for reporting cancers. Dataset for the histological reporting of primary invasive cutaneous squamous cell carcinoma and regional lymph nodes. v. 4. ed. London: The Royal College of Pathologists, 2019. Disponível em: https://www.rcpath.org/uploads/assets/9c1d8f71-5d3b-4508-8e6200f11e1f4a39/dataset-for-histopathological-reporting-of-primary-invasive-cutaneous-squamous-cell-carcinoma-and-regional-lymph-nodes.pdf

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