Parecer 142
Consulta: Glosa indevida e alteração de códigos pelo auditor.
Parecer:
Considerando que ao executar um procedimento diagnóstico em Patologia, se pautar no que é necessário ao paciente e ao médico assistente para que o tratamento seja executado sem prejuízo.
Maneira de faturar e cobrar os procedimentos médicos realizados pelo patologistas é orientado pela CBHPM, e esta traz de maneira clara e límpida que fusos cutâneos oncológicos (retalho de pele com tumor), deve ser faturado da seguinte maneira:
* Fusos cutâneos oncológicos com lesão menor que 3,0cm, com suspeita clínica de tumor não melanoma, ou que a peça cirúrgica seja menor do que 7,0cm se fatura
– 4.06.01.20-0 (Peça cirúrgica simples) x 01
– 4.06.01.22-6 (Margens cirúrgicas, por margem) x 03
* Fusos cutâneos oncológicos com lesão maior que 3,0cm, ou com suspeita clínica de melanoma, ou que a peça cirúrgica seja maior do que 7,0cm se fatura
– 4.06.01.21-8: (Peças cirúrgicas complexas) x 01
– 4.06.01.22-6 (Margens cirúrgicas, por margem) x 05
As colorações especiais devem ser faturadas aplicando o código 4.06.01.26-9 (Coloração especial), a cada coloração realizada.
Por exemplo, se em pesquisa de H. pilory foram realizadas duas colorações de GIEMSA (uma em antro e outra em corpo), cabe aplicar o código 4.06.01.26-9 x 02.
É inegável a necessidade destes procedimentos nestas situações, como pode ser visto no manual de laudos da Sociedade Brasileira de Patologia, bem como em diversos protocolos nacionais e internacionais.
Ao negar a remuneração de tais procedimentos, que são absolutamente necessários ao paciente o auditor esta negando um procedimento previsto no ROL de procedimentos da ANS, e negando um atendimento a contento e necessário ao paciente, infringindo o Código de Ética
Médica – Capítulo I – Pincípios fundamentais
XVI – Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente.
Ao realizar a troca de códigos, sem prévio contato com o executor, estão incorrendo em risco de desequilíbrio econômico financeiro do prestador, uma vez que cada código é estabelecido visando ter equilíbrio entre sua complexidade, os insumos gastos e a infraestrutura necessária. E ao lesar o prestador, levando ao desequilíbrio econômico deste estão em última instância lesando o paciente, e colocando em risco a rede prestadora, além de infringir o Código de Ética Médica- Capítulo XI sobre auditoria e perícia médica:-
É vedado ao médico:-
Art. 94. Intervir, quando em função de auditor, assistente técnico ou perito, nos atos profissionais de outro médico, ou fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando suas observações para o relatório.
Art. 97. Autorizar, vetar, bem como modificar, quando na função de auditor ou de perito, procedimentos propedêuticos ou terapêuticos instituídos, salvo, no último caso, em situações de urgência, emergência ou iminente perigo de morte do paciente, comunicando, por escrito, o fato ao médico assistente.
Recomendamos que tais práticas sejam comunicadas a ANS, bem como ao CRM para que tomem ciência e notifiquem a prestadora para que sejam dirimidas as dúvidas e os pacientes possam ser atendidos em segurança.
Dr. Emilio Assis
Diretor do departamento de defesa profissional
Dr. Renato Lima de Moraes Jr.
Vice-Presidente p/ Assuntos Profissionais
